Чи існує ефективна терапія гестозу, # 04
Наведено рекомендації щодо терапії гестозу. Показано, що лікування, засноване на онкоосмотерапії, стратифікація дози сірчанокислого магнію відповідно до ступеня тяжкості гестозу та своєчасне розродження профілактує обтяження гестозу та сприяє поліпшенню
Деякі перекази на gestosis therapy були given. Вона була врахована, що варіація базується на onco-osmotherapy, stratification of magnesium sulphate dose acording to degree of gestosis severity and timely delivery prevents aggravation of gestosis and contributes to improvement of maternal and perinatal outcomes.
Гестоз до сьогодні залишається «хворобою загадок і припущень» [1]. Завдяки численним дослідженням, важлива роль у патогенезі надається поєднанню гальмування інвазії цитотрофобласту до спіральних артерій матки, ендотеліальної дисфункції, оксидантного стресу, гіперкоагуляції, порушення мікроциркуляції [2–4]. Пусковий механізм цих процесів остаточно не встановлено. Зміни в плаценті, що формується, в кінцевому підсумку призводять до її гіпоксії і сприяють розвитку плацентарної недостатності, а поширюючись на життєво важливі органи вагітної, формують специфічні клінічні прояви гестозу [5].
Гестоз розглядають як «хворобу ендотелію», з порушенням як у тромбоцитарно-судинному, так і прокоагулянтному та фібринолітичному ланках гемостазу та розвитком хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. При цьому, як при будь-якій альтерації ендотелію, його поверхня з антитромботичної перетворюється на протромботичну, активуючи тромбоцитарно-судинну ланку системи згортання, підвищується синтез тромбоксану. Гіперкоагуляція, активне споживання тромбоцитів наводять, у своючерга, до тромбоцитопенії, появі великої кількості виснажених або молодих форм тромбоцитів. Система фібринолізу також зазнає значних змін при гестозі. Тому вагітним і породіллям з важким гестозом властивий стан гіпокоагуляції, що зумовлює збільшення обсягу крововтрати при розродженні та високу (до 40%) частоту післяпологових кровотеч [6].
Формуванню ендотеліальної дисфункції сприяють: активація перекисного окислення ліпідів, підвищення активності фосфоліпаз, циркулюючих нейромедіаторів (ендотелін, ацетилхолін, катехоламіни), тромбоксану, зниження активності інгібітору протеаз альфа-2-макроглобуліну, наявність. ]. Встановлено прямий зв'язок між підвищенням рівнів маркерів активації ендотелію та рівнями нейроспецифічних білків: нейроспецифічної енолази та гліофібрилярного кислого протеїну в сироватці крові матері при гестозі, що свідчить про наявність прямих причинно-наслідкових зв'язків імунного ушкодження ендотеліоцитів. , 9]. І все-таки, незважаючи на те, що в даний час патогенез гестозу добре вивчений, етіологія його залишається невідомою. Слід зазначити, що без цих знань жодні нові відомості про патогенез і використання будь-яких терапевтичних засобів не призвели до успіху в лікуванні цієї патології. Ми змушені констатувати відсутність радикальної терапії гестозу і повністю підтримуємо світову думку термінацію вагітності як єдиний спосіб лікування цього ускладнення гестації.
На сьогоднішній день одним з основних заходів профілактики материнської та перинатальної захворюваності та смертності є лише адекватна та своєчаснаоцінка ступеня тяжкості гестозу, ефективна симптоматична терапія, вибір оптимального часу та способу розродження вагітних [10].
За даними клінічних баз кафедри акушерства та гінекології РУДН, протягом останніх 10 років відбувається зниження частоти розвитку гестозу. Ці зміни обумовлені зниженням частки водянки вагітних у структурі гестозу, що пов'язано з оптимізацією підходу до діагностики різних його форм, а також суворішим відбором пацієнток для госпіталізації.
На клінічних базах кафедри акушерства та гінекології РУДН застосовують низку організаційно-методичних та лікувальних заходів, спрямованих на оптимізацію тактики ведення та розродження вагітних з гестозом.
Одним з основних принципів терапії, особливо важливим через поліорганну недостатність при гестозі, є відсутність поліпрагмазії [11].
Основні компоненти терапії при гестозі це онкоосмотерапія з використанням насамперед розчину сірчанокислого магнію, гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК), протисудомна терапія (бензодіазепіни), гіпотензивна терапія (монотерапія).
Лікування проводять обов'язково під контролем діурезу (не менше ніж 30 мл/год). У алгоритмі засобом першої лінії терапії при лікуванні гестозу будь-якого ступеня тяжкості є сульфат магнію [12]. При цьому стратифікація гестозу за ступенем тяжкості (легкий, середній, важкий) допомагає стандартизувати потрібну дозу сірчанокислого магнію в базовій терапії гестозу (табл.).
Незамінність магнезії при лікуванні гестозу і, як наслідок, широке застосування у всьому світі пов'язані з її протисудомним ефектом.
Перевага сірчанокислого магнію в лікуванні гестозу обумовлена здатністю іонів магнію блокувати кальцієві канали мембрангладком'язових клітин, зокрема, стінок судин та кардіоміоцитів. Механізм дії через блокаду кальцієвих каналів компенсує слабкий самостійний гіпотензивний ефект сульфату магнію за рахунок потенціювання дії інших гіпотензивних препаратів. Дія здійснюється за аденілатциклазним механізмом, при цьому зменшується вплив катехоламінів на гладкі м'язи судин. Сірчанокислий магній має й інші важливі ефекти: підвищує рівень простацикліну, має протисудомний ефект, має седативну та діуретичну дію [2].
Збільшення потреби в іонах магнію при збільшенні ступеня тяжкості гестозу пов'язане не тільки з необхідністю сильнішого терапевтичного впливу, а й зі зниженням здатності нирок до реабсорбції іонів магнію при тяжкому ступені гестозу.
У той час як низька молекулярна вага альбумінів, низько-і середньомолекулярних декстранів дозволяє цим речовин легко проникати через порізну судинну стінку і збільшувати і так високий онкотичний тиск в інтерстиції, а отже, посилювати набряклість і внутрішньосудинну гіповолемію.
Гіпотензивні засоби - необхідна ланка в терапії гестозу, вони вдвічі знижують ризик тяжкої гіпертензії, але не зменшують ризик розвитку прееклампсії. Відсутні докази впливу гіпотензивних засобів на перинатальну смертність, передчасні пологи та частоту затримки розвитку плода [13, 14]. Рішення про призначення антигіпертензивної терапії ухвалюється в індивідуальному порядку. В даний час немає переконливих доказів переваг будь-якого препарату для зниження артеріального тиску при тяжкій гіпертензії при вагітності. Вибір препарату повинен бути заснований на досвіді застосування в конкретній установі та відсутності негативного впливу на плід[15].
Питання про тривалість лікування гестозу тяжкого ступеня та терміни розродження є одним з найбільш спірних. Тяжкий гестоз, як загрозливий для життя стан, не може бути вилікований, а отже, вимагає термінації вагітності. Однак контраргументом у клінічній практиці є стан новонародженого, який визначається не тільки і не стільки тяжкістю перебігу гестозу, скільки терміном гестації, при якому було зроблено розродження.
У нашій практиці за наявності ефекту від лікування (онкоосмотерапія) тяжкого гестозу і навіть прееклампсії (оцінка дається починаючи з перших 3-12 год лікування) у ряді випадків (78,8%) вдалося пролонгувати недоношену вагітність, в середньому на 2-16 днів ( середній ліжко-день склав 9,6 ± 2,1 год), провести профілактику респіраторного дистрес-синдрому плоду глюкокортикоїдами та підготовку до розродження.
У разі часткової ефективності лікування (відсутність наростання протеїнурії, стабільні значення артеріального тиску, діурез не менше 30 мл/год та відсутність ознак посилення поліорганної недостатності, погіршення функціонального стану плоду) вказаний комплекс терапії проводиться протягом двох діб при вагітності менше 32–34 тижнів. .
Частота кесаревого розтину у пацієнток із гестозом склала 24,6%. У структурі показань до абдомінального розродження до «першої трійки» входили свідчення, відповідні плановому, запланованому кесаревому розтину або кесаревому перерізу, що виробляється під час пологів у зв'язку з інтранатальною переоцінкою ступеня ризику («сума відносних показань», «аномалії родової діяльності ризиком», «затримкою зростання плода у пацієнтки з гестозом та недоношування вагітності»).
Немає необхідності зазначати, що однієюз основних заходів профілактики кровотеч в акушерстві є ефективне лікування та правильна тактика розродження пацієнток із гестозом. Іншими словами, між «боротьбою з гестозом» та «боротьбою з акушерськими кровотечами» можна поставити знак рівності. На клінічних базах кафедри акушерства та гінекології РУДН (за останні 10 років застосування осмоонкотерапії) у структурі акушерських кровотеч (на тлі загального зниження їх частоти) відбулися серйозні зміни: частота гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді зменшилась у 3,5 рази, частота кровотечі із затримкою частин плаценти, зменшилася вдвічі, частота передчасного відшарування плаценти зменшилась у півтора рази.
У допоміжних стаціонарах (клінічних базах кафедри акушерства та гінекології РУДН) пацієнток з еклампсією не було.
Результати наших спостережень збігаються з даними роботи установ департаменту охорони здоров'я м. Москви: у 2003–2008 роках. частота еклампсії становила 1:7000 пологів, а у 2010–2011 роках. - 1:13000 пологів, що співвідносно з показниками світової статистики, де за останні 15 років смерть від еклампсії знизилася зі 110 000 у 1999 р. до 60 000 (майже в 2 рази) у 2010 р. за рахунок уніфікації терапевтичного підходу 17].
Раціональне лікування, засноване на онкоосмотерапії, стратифікація дози сірчанокислого магнію відповідно до ступеня тяжкості гестозу та своєчасне розродження дозволяють профілактувати обтяження гестозу і є резервом для поліпшення материнських та перинатальних результатів.
Література
Т. В. Галина*, доктор медичних наук, професорТ. В. Золотовратська*, **, доктор медичних наукА. С. Гондаренко*
* ГБОУ ВПО РУДН, ** ГБУЗ ДКЛ № 29 ім. Н. Е. БауманаДЗМ, Москва