Чи існує оптимальний рівень артеріального тиску у пацієнтів з термінальною хронічною
І.В. Фомін, д.м.н., зав. кафедрою внутрішніх хвороб 1;А.А. Останіна, аспірант кафедри внутрішніх хвороб 1; лікар терапевтичного відділення 2;Д.С. Поляков, к.м.н., асистент кафедри внутрішніх хвороб 1;К.С. Ліпатів, к.м.н., лікар-нефролог хірургічного відділення трансплантації органів 3
1 Нижегородська державна медична академія, Н. Новгород, 603005, пл. Мініна та Пожарського, 10/1;
2 Норільська міська лікарня №1, Норильськ, 663321, п/о Оганер;
3 Приволзький окружний медичний центр Федерального медико-біологічного агентства Укаїни, Н. Новгород, 603005, Нижньо-Волзька набережна, 2
Артеріальна гіпертензія відзначається у 100% випадків термінальної хронічної ниркової недостатності (ТХНН). Вона значно погіршує перебіг ТХПН та провокує розвиток серцево-судинних ускладнень. Наявність неконтрольованої артеріальної гіпертензії після трансплантації нирки стає визначальним фактором, що погіршує прогноз для хворих.
Мета дослідження - встановити динаміку артеріального тиску (АТ) у хворих на термінальну хронічну ниркову недостатність до і після трансплантації нирки на тлі гіпотензивної терапії та визначити найбільш безпечні рівні артеріального тиску, при яких зберігається оптимальне функціонування нирки.
Матеріали та методи. У дослідженні брав участь 31 пацієнт (16 чоловіків, 15 жінок), яким з приводу ТХПН виконана трансплантація нирки. Дослідження включало контроль за функцією нирки після трансплантації протягом місяця (5 обстежень) з аналізомгемодинамічних, біохімічних показників з визначенням функції трансплантату. З метою досягнення оптимального АТ до та після трансплантації нирки активно титрували гіпотензивні лікарські засоби та аналізували стан функції трансплантату.
Результати. У 100% пацієнтів до проведення трансплантації нирки було діагностовано артеріальну гіпертензію, ступінь якої після операції знизився в середньому на один ступінь. У ранній післяопераційний період на 7±1 день у пацієнтів відбулося зниження систолічного артеріального тиску з 159,4±13,2/98,7±5,6 до 137,1±9,4/84,8±8,1 мм рт. ст. (р 2 =0,082; p=0,09; R ^2 =0,083; p=0,23. Через місяць після трансплантації нирки рівень АТ в межах 115–130 мм рт. ст. виявився оптимальним. При цих значеннях АТ статистично значуще збільшувалися показники ШКФ (R 2 =0,25; p=0,035; R ^2 =0,3; p=0,027) Рівень діастолічного АТ статистично незначно впливав на функцію трансплантата.
Висновок. Пацієнти з ТХПН у 100% випадків мають синдром артеріальної гіпертензії ІІ та ІІІ ступеня. Після трансплантації нирки відзначається самостійне зниження артеріального тиску в середньому на одну-дві ступені. У хворих на ТХПН до трансплантації нирки інтенсивне зниження АТ призводить до погіршення ШКФ. Після трансплантації відзначається підвищення ШКФ при більш активному зниженні систолічного артеріального тиску в межах 115-130 мм рт. ст.
Ключові слова: трансплантація нирки; термінальна хронічна ниркова недостатність; артеріальна гіпертензія; швидкість клубочкової фільтрації; гіпотензивна терапія.
Для контактів: Фомін Ігор Володимирович, тел. моб. +7 920-020-82-19; e-mail: [email protected]
Синдром артеріальної гіпертензії (АГ) є частим проявом термінальної хронічної ниркової недостатності (ТХНН) [1, 2]. Високийрівень артеріального тиску (АТ) є самостійним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ТХНН [3]. Наявність неконтрольованого артеріального тиску призводить до прогресування ниркової недостатності у хворих з ураженням нирок [4, 5].
Продовжує викликати інтерес вивчення динаміки рівнів артеріального тиску у пацієнтів після трансплантації нирки [6, 7], оскільки підвищення артеріального тиску після трансплантації, безумовно, має вплинути на стан трансплантату і продовжити прогресивно руйнувати органи-мішені. Вперше B.L. Kasiske із співавт. у 1988 р. показав, що наявність АГ у пацієнтів із ТХПН після трансплантації нирки підвищує ризик серцево-судинних ускладнень: вже через чотири роки він збільшується у 3–4 рази порівняно з популяцією пацієнтів із ураженням нирок без АГ [8]. У структурі смертності після трансплантації нирки серцево-судинні причини, асоційовані з високим рівнем артеріального тиску, становлять 55-70% [9, 10]. Ушкодження трансплантату внаслідок високого рівня АТ стає самостійним фактором ризику серцево-судинних ускладнень [10] та неспроможності пересадженої нирки у плані відторгнення або швидшого формування ниркової недостатності.
Останні дослідження на великих вибірках показали, що артеріальний тиск вище 130/80 мм рт. ст. є І.В. Фомін, А.А. Останіна, Д.С. Поляков, К.С. Ліпатов є самостійним фактором не тільки серцево-судинних ускладнень, а й синдрому відторгнення органу [11]. У дослідженні [12] встановлено, що у реципієнта після трансплантації нирки АТ понад 160/100 мм рт. ст. підвищує ризики кардіоваскулярних та некардіоваскулярних ускладнень більше ніж у 2 рази.
Деякі дослідники вказують, що після трансплантації нирки системний рівень артеріального тиску підвищується протягом 7-14 днів, що може бути розглянуто якформування есенціальної гіпертензії або раннє відторгнення трансплантату [13-15]. Сучасна теорія стратифікації факторів ризику розглядає підсумовування змінних та незмінних факторів ризику у визначенні прогнозу пацієнта, який включений до кардіоренального континууму. Наявність неконтрольованої АГ стає визначальним фактором, що погіршує прогноз хворих після трансплантації нирки.
Мета дослідження - встановити динаміку артеріального тиску у хворих на термінальну хронічну ниркову недостатність до і після трансплантації нирки на тлі гіпотензивної терапії та визначити найбільш безпечні рівні артеріального тиску, при яких зберігається оптимальне функціонування нирки.
Матеріали та методи. У дослідженні брав участь 31 пацієнт (16 чоловіків, 15 жінок), яким з приводу ТХПН проведена трансплантація нирки. Вік хворих, включених у дослідження, перебував у межах 22–60 років (середній вік – 33,0±8,7 року). Основними етіологічними факторами формування ТХПН служили у 78,2% випадків (n=25) – хронічний гломерулонефрит, у 6,3% (n=2) – хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит. Значно рідше такими причинами були хронічний калькульозний пієлонефрит – у 3,1% хворих (n=1), полікістоз нирок – у 6,2% (n=2) та вроджені аномалії розвитку сечових шляхів – у 3,1% (n=1) ).
До трансплантації нирки пацієнти перебували у стаціонарі не більше двох діб. Витяг пацієнта зі стаціонару після ефективної трансплантації нирки відбувався в середньому на 33,0±8,6 дня.
Дизайн дослідження. Кожен пацієнт, включений у дослідження, обстежувався при вступі до стаціонару, в період операції, на 7±1 добу після операції, на 20±1 добу після трансплантації нирки та при виписці, якщо тривалість перебуванняреципієнта у стаціонарі виявлялася понад три тижні. У кожному випадку пацієнтові вимірювалися тричі артеріальний тиск і частота серцевих скорочень (ЧСС), обчислювалися середні значення.
У дизайн дослідження входило також визначення рівнів креатиніну та сечовини, сечової кислоти, протеїнурії, обчислення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) за формулою Кокрофт-Голта [16, 17].
Паралельно досліджували нирковий кровообіг. Динамічний контроль ниркового кровотоку пересадженої нирки проводили за допомогою ультразвукового дослідження (УЗДГ) з першого дня післяопераційного періоду протягом двох тижнів щодня, потім один раз на три дні та при стабільному стані рецепієнта один раз на тиждень до виписки хворого зі стаціонару.
З метою найбільш ефективного зниження АТ як до трансплантації нирки, так і після неї використовувалися гіпотензивні лікарські засоби першої лінії середніх терапевтичних дозах. У тому випадку, якщо зберігався неефективним контроль артеріального тиску (у дослідженні було передбачено цільовий рівень артеріального тиску — менше 140/90 мм рт. ст.), то кількість лікарських засобів збільшувалася за рахунок застосування препаратів другої лінії.
Математичний аналіз. Статистичну обробку матеріалу проводили за допомогою комп'ютерних пакетів прикладних та статистичних програм. Для визначення достовірності відмінностей між групами використовували критерії Стьюдента, дисперсійний аналіз ANOVA (у разі параметричного розподілу величин) та критерій хі-квадрат (при непараметричному розподілі величин).
Для проведення регресійного аналізу між параметричними змінними використовували лінійну (R 2 ) і регресійну квадратичну (R ^2 ) моделі. В якості критерію, що визначає силу зв'язку змінних описаної моделі, застосовували коефіцієнт детермінації.Результати перевірки гіпотези вважалися статистично значущими за значення р 2 =0,082; p=0,09; R ^2 = 0,083; p = 0,23). Встановлено, що при вищому рівні САТ відзначаються вищі показники ШКФ, хоча коливання ШКФ знаходяться в межах від 5 до 10 мл/хв. Це можна пояснити тим, що при ТХПН кількість функціонуючих клубочків настільки мала, що потрібна більш виражена системна гіпертензія, яка стимулює функцію клубочка тільки за рахунок підвищення внутрішньоклубочкового тиску. З іншого боку, при зниженні системного артеріального тиску відбувається збіднення кровообігу в них та зниження видільної активності. При ТХПН зниження рівня системного АТ необхідно лише з метою попередження ураження органів-мішеней, включених до серцево-судинного континууму АГ, але не для збереження нирки, що гине.
Аналіз змін рівня СКФ залежно від інтенсивності зниження рівня АТ після проведення трансплантації нирки виявив іншу закономірність: що нижчий рівень системного АТ, то ефективніша функція трансплантату. Результати показали, що рівень САТ у межах 115–130 мм рт. ст. є оптимальним функції трансплантата. Через місяць після трансплантації встановлено, що за рівні САД 115–130 мм рт. ст. відзначаються статистично значуще вищі показники ШКФ (R 2 =0,25; p=0,035; R ^2 =0,3; p=0,027). Паралельно зазначено, що рівень ДАТ у межах 70–90 мм рт. ст. статистично значимо не впливає на показники ШКФ.
Таким чином, контроль АТ у хворих на ТХПН необхідний лише з метою профілактики ураження органів-мішеней (серце, мозок, аорта тощо), зміна рівня АТ не впливає на функцію ураженої нирки. Після проведення трансплантації зниження АТ має бути агресивнішим, ніж досягнення цільового АТ — це дозволяє зберегтивисоку працездатність трансплантата та інших органів-мішеней. Необхідно звернути увагу на те, що медикаментозна гіпотонія (рівень нижче 115/70 мм рт. ст.) призводить до зниження функціонування трансплантату.
Висновок. Пацієнти з термінальною хронічною нирковою недостатністю у 100% випадків мають синдром артеріальної гіпертензії ІІ та ІІІ ступеня. До трансплантації нирки у таких хворих зниження артеріального тиску призводить до погіршення швидкості клубочкової фільтрації, тому в реальній клінічній практиці не прагнуть активного контролю артеріального тиску у цих пацієнтів.
Після трансплантації нирки відзначається самостійне зниження артеріального тиску в межах одного ступеня. Але в той же час для досягнення цільового АТ необхідно використання в середньому 2,9±0,1 гіпотензивних засобів у стандартних дозах, що дозволяє у двох із трьох пацієнтів досягти ефективного контролю АТ протягом місяця після операції. Більш активне застосування гіпотензивної терапії у хворих після трансплантації нирки призводить до підвищення швидкості клубочкової фільтрації.
Фінансування дослідження та конфлікт інтересів. Дослідження не фінансувалося будь-якими джерелами, і конфлікти інтересів, пов'язані з цим дослідженням, відсутні.