Чому сечовий міхур стає зрадником
У світі налічується понад 200 мільйонів жінок, які страждають на нетримання сечі. 60% з них соромляться сказати гінекологу, що лікує, про свою недугу. Їм доводиться постійно носити товсті прокладки, комплексувати через неприємний запах. Іноді страх зганьбитися призводить до неможливості вийти з дому. Хвороба змушує вести замкнутий спосіб життя, а деяких випадках доводиться навіть залишити улюблену роботу. І майже завжди нетримання супроводжується психоемоційними порушеннями. Про те, як упоратися з хворобою та не дозволити їй загнати себе в глухий кут, розповідає Ольга Глазкова, доцент кафедри акушерства та гінекології української медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук.
Лікнеп Нетримання сечі буває трьох видів: - стресове; - ургентне (від латів. Urgens - невідкладний); - змішане.
Чим загрожує нетримання? Запущена хвороба веде до запальних змін у статевих органах. Через нетримання зовнішні статеві органи і нижній відділ піхви весь час будуть мокрими, що може призвести до вульвіту, кольпіту, а в перспективі, враховуючи вік, може розвинутися ціла група дистрофічних хвороб вульви, які виникають набагато легше на тлі запального процесу. Вірний супутник нетримання – невроз, адже жінка переживає постійний страх і сором через неможливість контролювати сечовипускання.
Стресове нетримання Цей вид характерний тим, що жінка не відчуває частих позивів піти в туалет, навіть якщо вона випила багато рідини. Але варто їй напружитись, чхнути, кашлянути, зайнятися сексом, підняти щось важке, як у неї одразу ж промокає білизна. Стресове нетримання пов'язане з анатомічними проблемами, найчастіше з травмою промежини, яка була нанесена впатологічних пологах: йшла голова дитини, розмозжила тканину, розриви зашили, але вони погано загоїлися, щоправда, занепокоєння не доставляли і дали себе знати тільки після 50 років. Інша анатомічна причина – несмикання стінок уретри через рваний розмозжений м'яз. І тут пігулками не допоможеш. Вони можуть лише трохи полегшити стан. Тут важливо у будь-якому віці потрібна операція. Можна зробити її традиційним способом, тобто зшити пошкоджені тканини хірургічними нитками, а можна застосувати сітки. Іноді перед операцією призначають консервативні заходи – зазвичай це замісна гормонотерапія (ЗГТ). Однак ЗГТ хоч і приносить покращення, але проблеми не вирішує. Без хірургічного втручання не обійтись. Плюс можна отримати певну вигоду від гімнастики. Однак це не просто будь-які вправи. Їх має порекомендувати лікар. Коли є тенденція до опущення органів тазу чи нетримання сечі, лікар зазвичай вибирає вправи, які призводять до підвищення черевного тиску. У цьому плані плавання – оптимальний варіант. Уперті пацієнтки за допомогою плавання можуть досягти дуже добрих результатів. Існує ще спеціальний набір вантажів, які по одному, починаючи з найлегшого, поміщають у піхву і носять по годині на день. Навчившись носити легкий, намагаються носити важче. Йогічні вправи – також ефективна профілактика порушень урогенітальної сфери.
Гімнастика Кегеля Наприкінці 40-х років минулого століття гінеколог Арнольд Кегель розробив програму вправ з розвитку м'язів промежини для лікування жінок від нетримання сечі. Причому цей комплекс підходить і чоловікам. Як відчути свої м'язи промежини? Сядьте на унітаз. Розсуньте ноги. Спробуйте зупинити струю сечі, не рухаючи ногами. М'язи, які ви використовуєтедля цього, і є ті, що ви шукаєте. Вправи Кегеля складаються з трьох частин:1. Стиснення Напрягіть м'язи, як ви робили для зупинки сечовипускання. Повільно порахуйте до трьох. Розслабтеся. Буде трохи складніше, якщо, стиснувши м'язи, утримувати їх у такому положенні 5 – 20 секунд, а потім плавно розслабити. «Ліфт» - затискаємо м'язи трохи (це 1-й поверх), утримуємо 3 - 5 секунд. Продовжуємо підйом - затискаємо м'язи трохи сильніше (2-й поверх), утримуємо. І так до своєї межі – 4 – 7-го поверхів. Вниз спускаємось також поетапно, затримуючись на кілька секунд на кожному поверсі.2. Скорочення Напружуйте і розслаблюйте м'язи якнайшвидше.3. Виштовхування Можна помірковано, як при випорожненні кишечника або родах. Ця вправа викликає ще й напруження деяких черевних м'язів. Ви також відчуєте напруження та розслаблення ануса. Почніть тренування з 10 повільних стисків, 10 скорочень і 10 виштовхувань - по 5 разів на день. Через тиждень додайте по 5 вправ до кожного виду, продовжуючи виконувати їх п'ять разів на день. За тиждень – чергова порція. Ви повинні довести кількість стисків, скорочень і виштовхувань до 30. Потім продовжуйте робити хоча б по 5 наборів на день для підтримання тонусу. Вправи можна виконувати де завгодно: під час водіння машини, перегляду телевізора, сидячи за столом, лежачи в ліжку, на прогулянці. На початку занять може виявитися, що ваші м'язи не бажають залишатися в напруженому стані під час повільних стисків. Можливо, ви не зможете виконувати скорочення досить швидко або ритмічно. Це тому, що м'язи ще слабкі. Контроль покращується з практикою. Якщо м'язи втомилися в середині вправи, перепочиньте кілька секунд і продовжуйте. Не забувайте під час вправ дихати природно та рівно.
Ургентне нетримання Зазвичай пацієнтки з цим видом нетримання скаржаться лікарю приблизно так: «Я не пила весь день, тому що збиралася піти до театру. А в антракті раптом згадала, як минулого разу обмочилася на роботі, і миттєво відчула сильний нестримний позив, хоча сечовий міхур був практично порожній. І зненацька обмочилася». Такі жінки часто прокидаються вночі через часті позиви. У тому випадку механізм нетримання пов'язаний не з тим, що не стуляються стінки уретри або не тримають м'язи промежини, а з гіперактивністю сечового міхура, який сильно і недоречно скорочується. Іноді це відбувається ні з того, ні з сього, іноді як реакція на емоційну провокацію. Припустимо, йде жінка вулицею, згадала, щось неприємне - міхур різко напружується, і в неї виникає позивок на сечовипускання, який вона не може придушити. Чому так відбувається? Причини можуть бути неврологічні, але найчастіше це пов'язано із гіпоестрогенією (низьким рівнем естрогенів) – проблемою жінок після 50 років. Настає менопауза, кількість естрогенів різко падає, сечовий міхур зіщулюється, стає менше в обсязі, втрачає еластичність і при невеликому заповненні починає давати дуже високі показники тиску. Адже що таке поклик до сечовипускання? - Це підвищення внутрішньоміхурового тиску. Ми відчуваємо позив, коли сечовий міхур напружується. Здорова людина цей позов може контролювати, а жінка з ургентним нетриманням не може це зробити. Такий вид нетримання лікується цілою групою препаратів, це так звані М-холіноблокатори та антидепресанти. А найкращим тлом для їх застосування є ЗГТ. М-холіноблокатори – ефективні засоби, хоча вони досить жорсткі, оскільки мають багато побічних ефектів. Проблема в тому, що М-холінорецепторирозташовані скрізь - у головному мозку, очах, шлунково-кишковому тракті, сечовому міхурі. І поки що, на жаль, не винайшли ліки, які б блокували лише рецептори сечового міхура. Тому побічні ефекти є неминучими. Можуть виникати тривожність, запаморочення, сухість у роті, запори, метеоризм, підвищення внутрішньоочного тиску. Існує ряд протипоказань для лікування М-холіноблокаторами, наприклад, глаукома, виразковий коліт, печінкова або ниркова недостатність та ще цілий ряд захворювань, про які знає лікар.
Шлях хитрої людини Часто слово «гормони» викликає у пацієнтки відторгнення. Але сучасні препарати для ЗГТ містять невеликі дози речовин, а ці речовини – зовсім не ті, що 20 років тому. Вони принципово безпечніші. Але якщо системна терапія чомусь небажана (не хоче хвора, є протипоказання), тоді можна, як кажуть на Сході, піти шляхом хитрої людини і використовувати естріол - малоактивний естроген, рецептори для якого знаходяться тільки в нижніх відділах сечових і статевих шляхів, тобто він впливає виключно на цю сферу. І якщо жінка не хоче застосовувати системну ЗГТ за упередженнями, вона може приймати препарат, що містить тільки естріол. Це абсолютно безпечно.
Групи ризику 1. Які народили велику дитину. 2. Ті, що пережили травму при пологах. 3. Ті, що мали на момент пологів інфекцію статевих шляхів. При кандидозах, молочниці, кольпіті розриви під час пологів бувають непропорційно великі реальній травмі, а крім того, скільки не зашивай, запалена поверхня все одно не загоїться через наявність інфекції. 4. Ті, хто займається фізичною працею, пов'язаною з підйомом ваг. 5. Парашутистки: під час приземлення жінка вдаряється і її статеві органи зміщуються вниз. 6. Що страждають на запори. 7. Астматики. Астма сильно обмежує лікарів у лікуванні. Припустимо, жінку треба оперувати, але хірург розуміє, що результату не буде: перший важкий напад може звести нанівець результат операції, і знову почнеться нетримання. Хвору бажано підлікувати і потім прооперувати. 8. Що страждають на ожиріння. 9. Жінки віком від 40 до 60 років. Найчастіше проблеми виникають раніше, але виявляються у зрілому віці. Наприклад, під час пологів рветься м'яз, потім він гоїться і виконує свою функцію. А коли до 50 років кількість естрогенів зменшується, вона стає тоншою та погано скорочується. Взагалі від естрогенів залежить багато аспектів: вони впливають і на судини. Там, де уретра переходить у міхур, є потужні судинні сплетення. Коли вони наповнені кров'ю, стінки замикаються добре, а коли запустіють – погано. Запустіють вони через малу кількість естрогенів. З огляду на прийому ЗГТ симптоматика такого нетримання іноді зникає майже повністю. Ось чому лікар завжди пропонує пацієнтці у зрілому віці лікування гормонами.
Змішане нетримання Проблеми, як правило, найчастіше виникають з перехідними, тобто змішаними, формами нетримання. Буває так, що лікар дивиться пацієнтку і розуміє, що в неї опущений міхур, рвана передня стінка піхви, і у нього виникає спокуса сказати: "Операція вам точно допоможе". Ось цього робити не можна. При нетриманні важливо пройти всі етапи обстеження, щоб зрозуміти, а чи не змішана це форма? Що включає обстеження? Насамперед необхідно відправити жінку на огляд до уролога. Інакше можна припуститися помилки. На жаль, гінекологи зазвичай забувають, що є маса урологічних проблем, які виявляються нетримання сечі. Це і сечокам'яна хвороба (якщокамінь стоїть у сечоводі, ниркової кольки може і не бути, а рефлекторне нетримання буде), і деякі форми раку сечового міхура, які дають перші симптоми нетримання. Це й інтерстиціальний цистит. При банальному бактеріальному циститі легко встановити діагноз. Він характеризується різями при сечовипусканні, каламутною сечею, аналізи якої показують лейкоцити, тобто гній. А при інтерстиціальному циститі інфекція знаходиться в стінці міхура. Бульбашка зменшується в об'ємі, погано скорочується, причому в невідповідних умовах. При цьому явних ознак дикої різі при сечовипусканні немає. Саме цей стан має виявити та вилікувати уролог. Тому одне із завдань гінеколога – не припуститися помилок і випадково не прооперувати хвору з циститом.
Важливо Не можна йти на операцію без дослідження уродінаміки! Коли хірург каже, що уродінаміку робити не потрібно і УЗД можна пропустити, це привід насторожитися, оскільки програма з обстеження має бути виконана незалежно від віку. Доведеться звертатися до іншого лікаря – того, хто призначить поетапне обстеження.
Крім того, існує величезна кількість пов'язаних із хребтом неврологічних захворювань, які можуть давати нетримання. Це розсіяний склероз, і сирингомієлія, і грижа дисків – список не вміститься і на трьох сторінках. До речі, та сама анатомічна проблема часом швидше формується, якщо існують проблеми з хребтом. Змикання м'язів, рефлекси залежать від іннервації (забезпечення органів та тканин нервами). Таким чином, за консультацією уролога слід огляд у невропатолога. А гінеколог тим часом паралельно з урологом та невропатологом теж проводить обстеження – пацієнтці призначається ультразвук: оцінюється стан уретри та сечового міхурау тому взаємодії. Лікар дивиться, як уретра розташована по відношенню до сечового міхура у спокої, потім просить жінку кашлянути або піднапружитися, щоб зафіксувати їхнє зміщення. Далі необхідно виконати комплексне уродинамічне дослідження. Це урофлоуметрія (вивчає процес сечовипускання), цистометрія (вивчає, як взаємопов'язані наповнення міхура і тиск у ньому), і навіть профилометрия (вивчає тиск у уретрі). І тільки коли отримані всі аналізи та виключені неврологічна та урологічна патології, лікар має право зробити висновок про причину нетримання. Але на цьому проблеми не закінчуються. Тепер лікар має обрати правильне лікування. Допустимо, у пацієнтки точно виявлено анатомічний дефект: уретра погано підтримується м'язами, гуляє при кашлі, чханні. За будь-якої фізичної активності – підняла сумку, побігла за автобусом – підтікає сеча. Тобто стовідсотковий стресовий вид нетримання. Правильно вибрати вид операції можна лише після повного обстеження. Наявність ургентності робить протипоказаними низку операцій, наприклад, слінги, тобто синтетичні петлі. Така операція може лише нашкодити, доводиться вибирати традиційніший і навіть менш сучасний метод.
Пам'ятка У Москві поетапне обстеження проблеми нетримання сечі проводять: 1. Московський обласний НДІ акушерства та гінекології; 2. Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології ім. Кулакова; 3. Центр планування сім'ї та репродукції; 4. НДІ урології Росмедтехнологій; 5. Урологічна клініка МДМСУ при ДКЛ № 50; 6. Міська клінічна лікарня №23.