Чотирикамерний зріз серця
Для отриманнязображення чотирикамерного зрізу серцядатчик встановлюють перпендикулярно хребту плода при поперечному скануванні його грудної клітки на рівні атріовентрикулярних клапанів. При правильному отриманні чотирикамерного зрізу досить чітко візуалізуються правий та лівий шлуночки, праве та ліве передсердя, міжшлуночкова та міжпередсердна перегородки, стулки мітрального та трикуспідального клапана, а також клапан овального отвору.
Для дотримання основних методичних підходів до оцінки чотирикамерного зрізу серця плода при кожному ультразвуковому дослідженні доцільно відповідати на наступні питання.
1. Чи займає серце плода нормальне розташування? 2. Чи нормальні розміри серця? 3. Як розташовується вісь серця? 4. Чи однакові розміри передсердь і шлуночків? 5. Чи немає дефектів міжшлуночкової перегородки? 6. Чи займають атріовентрикулярні клапани нормальне становище? 7. Чи немає змін ендокарда, міокарда та перикарда?
1.Чи займає серце плоданормальне розташування? Оцінку розташування серця плоду виробляють по відношенню до квадрантів. Для цього подумки проводять довжині при поперечному скануванні грудної клітини плода: одну в сагіттальному напрямку, іншу - в поперечному. У нормі серце у плода переважно розташовується у передньому лівому квадранті. При цьому основним критерієм розташування серця є становище його верхівки. При декстрокардії серце розташовується переважно праворуч від середньої лінії тіла, а верхівка серця знаходиться праворуч від грудини. Мезокардія - положення серця, при якому його поздовжня вісь лежить у сагітальній площині, і верхівка розташовується навпроти грудини. 2. Чи нормальні розміри серця? Загальні розмірисерця плода оцінюють по їх відношенню до розмірів грудної клітки. У нормі серце займає трохи більше 1/3 поперечного зрізу грудної клітини. Якщо серце плода займає більше 1/3 поперечного перерізу грудної клітки, це свідчить про кардіомегалії. Слід пам'ятати, деякі ВВС (аномалія Вуля, кардіоміопатія, аномалія Ебштейна) практично завжди супроводжуються кардіомегалією. 3. Як розташовується вісь серця? Оцінку розташування осі серця проводять по відношенню до сагітального напрямку. У нормі кут між віссю серця плода, що проходить через міжшлуночкову та міжпередсердну перегородки, та сагітальним напрямком у другій половині вагітності в середньому становить 45°. У цьому індивідуальні коливання становлять від 30 до 60°. Згідно з проведеними дослідженнями, оцінка розташування осі серця дозволяє діагностувати ВВС у плода з чутливістю 79,3% та специфічністю-97,5%. У дослідженнях T. Shipp та співавт. було встановлено аномальне розташування осі серця у 44% плодів з ВВС. У цих випадках найчастіше виявлялися загальний артеріальний стовбур, стеноз легеневої артерії, коарктація аорти та зошита Фалло. Таким чином, вивченнярозташування осі серцядозволяє запідозрити вроджені вади головних артерій, при яких чотирикамерний зріз серця нерідко виглядає нормальним. 4. Чи однакові розміри передсердь і шлуночків? Передсердя та шлуночки серця плода в нормі виглядають приблизно рівними. При цьому передсердя візуалізуються у вигляді сферичних утворень, а шлуночки мають більшу конічну форму. Правий шлуночок, як правило, розташовується ближче до грудини, а лівий шлуночок розташовується ближче до поперечного зрізу хребта. Додатково для ідентифікації передсердь можна використовувати візуалізацію овального клапана отвору,рухи якого визначаються у порожнині лівого передсердя. Правий шлуночок можна легко відрізнити від лівого не тільки за його розташуванням, але й за характерним ехографічним зображенням, що створюється сосочковими м'язами та фіброзними зв'язками.
Виявлення диспропорції розмірівкамер серця є важливим діагностичним критерієм багатьох ВВС. Так, збільшення розмірів правого передсердя відзначається при стенозі/атрезії легеневої артерії, вираженої трикуспідальної регургітації, аномалії Ебштейна та аномальному впаданні легеневих вен. Зменшення розмірів лівого шлуночка часто відзначається при гіпоплазії лівих відділів серця, атрезії аорти та атрезії мітрального клапана, а зменшення розмірів правого шлуночка – при його гіпоплазії, атрезії/гіпоплазії легеневої артерії та атрезії трикуспідального клапана. Нормативні показники кінцевого діастолічного розміру лівого та правого шлуночків представлені на малюнку.
5. Чи немає дефектів міжшлуночкової перегородки? Для виключення дефектів міжшлуночкової перегородки (ДМЖП), які є найчастішою формою ВВС, необхідно здійснювати її ретельну візуалізацію протягом усього. Труднощі у діагностиці ДМЖП найчастіше пов'язані з їх малими розмірами та з особливостями положення плода під час дослідження. Ехокардіографічна діагностика великих ДМЖП ґрунтується на виявленні в їх структурі ехонегативної зони, що свідчить про відсутність цілісності перегородки. Зазвичай ДМЖП правильно діагностується, коли його розмір перевищує 4 мм, проте в поодиноких випадках можлива діагностика і дрібніших дефектів. Щоб уникнути діагностичних помилок, необхідно виявити дефект мінімум у двох площинах, одна з яких повинна проходити під прямим кутом до перегородки. Найбільші труднощі спричиняє діагностикатрабекулярних ДМЖП, що локалізуються переважно в м'язовій частині перегородки та інфундибулярному відділі правого шлуночка. Тільки ретельне вивчення чотирикамерного зрізу серця плода дозволяє ідентифікувати ці дефекти.
Іншим діагностичним критерієм ДМЖПє нерівномірний рух різних відділів перегородки навіть у випадках, коли дефект не видно у В-режимі. Остаточний діагноз у випадках встановлюється як ЦДК.