Чрезбугоркові переломи та переломи хірургічної шийки плеча симптоми та лікування, Травматологія
Черезгорбкові переломи та переломи хірургічної шийки плеча відносяться до позасуглобових ушкоджень. Клініка та лікування їх багато в чому подібні. Це найпоширеніший вид пошкодження. Механізм переломів у більшості випадків не прямий - внаслідок падіння на лікоть або кисть витягнутої руки. Площина зламу проходить зазвичай між чрезбугорковой лінією і місцем прикріплення великого грудного м'яза.
Залежно від механізму травми та характеру усунення уламків розрізняють абдукційні та аддукційні переломи хірургічної шийки плеча.
Абдукційні переломи виникають при падінні на відведену руку, при цьому уламки у фронтальній площині зміщуються під кутом, відкритим назовні, тобто діафіз (дистальний уламок) і, отже, лікоть виявляються відведеними від тулуба.
Аддукційні переломи виникають при падінні на приведену до тулуба руку, при цьому уламки у фронтальній площині зміщуються під кутом, відкритим досередини, тобто діафіз плеча і, отже, лікоть виявляються приведеними до тулуба (рис. 30).
Нерідко при переломах хірургічної шийки плеча уламки виявляються вбитими один в одного.
Під час огляду визначаються нерезко виражена деформація в проксимальному відділі плеча, вимушене (наведене чи відведене) становище руки. Здоровою рукою хворий підтримує ушкоджену. Вимірювання довжини плеча за ушкодження може виявити укорочення, обумовлене усуненням уламків.
При пальпації визначається болючість в області плечового суглоба та різка локальна болючість у місціперелому; іноді, при значних усуненнях, вдається промацати краї уламків. Побиття по ліктьовому відростку, по осі плечової кістки також викликає болючість у місці перелому.
Функція верхньої кінцівки порушена через неможливість рухів у плечовому суглобі. Пасивні рухи у плечовому суглобі різко болючі та обмежені.
При вбитих переломах всі ці симптоми виражені меншою мірою. При дослідженні хворого з пошкодженням проксимального кінця плечової кістки не слід домагатися крепітації та патологічної рухливості, оскільки можливе вклинення уламків один в одного.
При диференціальній діагностиці абдукційних переломів, що найчастіше зустрічаються, необхідно мати на увазі деяку подібність клініки цих переломів з підклювоподібними вивихами плеча. Подібність їх полягає в тому, що при вивихах лікоть відведений від тулуба так само, як і при абдукційних переломах. Однак дослідження рухів при вивихах виявляє симптом «пружинистої рухливості» у плечовому суглобі. При переломах пасивні рухи можливі, хоча вони болісні. Важливими також є дані пальпації - при переломах головка визначається на місці, в той час як при вивихах ямка суглоба вільна.
Для уточнення діагнозу необхідна рентгенографія обов'язково у двох проекціях – у передньо-задній та верхньо-нижній (аксіальній).
Лікування. При вбитих переломах лікування проводиться методом фіксації кінцівки на клиноподібній подушці з попереднім знеболюванням місця перелому новокаїном (30-35 мл 1% розчину). Рухи в пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі починають з 1-го дня. Через 2 тижні фіксацію кінцівки припиняють, але клиноподібна подушка продовжує утримувати руку в положенні відведення. З цього часу починають рухи в ліктьовому таплечовому суглобах, застосовують масаж та фізіотерапевтичні процедури (діадинаміка, діатермія, кварц, УВЧ). Наприкінці 4-го тижня хворого звільняють від клиноподібної подушки. Працездатність відновлюється у строки від 5 до 8 тижнів. Правильно вважаючи, що фіксація кінцівки у випадках подовжує терміни лікування. Е. Ф. Древінг отримала хороші функціональні результати від застосування простий методики лікування, сутність якої зводиться до наступного.
Руку згинають у ліктьовому суглобі і підвішують на косинці за передпліччя таким чином, щоб не фіксувати ліктьовий суглоб. У пахву западину укладають невеликий ватно-марлевий валик у формі боба, який фіксують бинтом, перекинутим через здорове надпліччя.
Рухи в променево-зап'ястковому, ліктьовому та плечовому суглобах починають з перших днів. Якщо рухи в променево-зап'ястковому суглобі зазвичай не викликають болів у місці перелому, то рухи в ліктьовому та плечовому суглобах можуть виявитися болючими. Щоб зменшити ці болі, необхідно рекомендувати хворим підтримувати пошкоджену руку здоровою і, крім того, під час лікування проводити повторні ін'єкції новокаїну у місці перелому. Рухи у плечовому суглобі, особливо у перші дні після травми, виробляються при опущеній і розігнутій у ліктьовому суглобі руці. Проводять також масаж та фізіотерапевтичне лікування. Терміни непрацездатності, особливо в молоді, скорочуються до місяця.
При переломах шийки плеча зі зміщенням уламків під місцевою анестезією (40-50 мл 1% розчину новокаїну) або під наркозом роблять вправлення. При вправленні хірургу повинні допомагати два помічники, які поступово розтягують уламки по довжині, тоді як хірург маніпулює в місці перелому. Один асистент проводить тягу по осі, захоплюючи область ліктьовогосуглоба при зігнутому до прямого кута передпліччя. Протитягу забезпечує другий помічник за допомогою м'якої петлі, проведеної через пахвову область і надпліччя хворого в протилежному напрямку. Якщо розтягування уламків по осі достатньо, хірург, враховуючи характер зміщення, вправляє уламки, зазвичай відчуваючи хрускіт, що супроводжує вправлення. Правильність вправлення перевіряється рентгенографією у двох проекціях.
Після вправлення уламків фіксацію кінцівки у хворих молодого віку здійснюють на шині Ситенко (рис. 31) або на шині цито (рис. 32). Конструкція шин забезпечує відведення плеча до кута 80-90 ° при передній девіації 30 ° і середньому положенні між крайньою зовнішньою і внутрішньою ротацією. Фіксація за допомогою зазначених шин дозволяє рано (з перших днів) починати рухи в пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі, а через 7-10 днів - у ліктьовому суглобі. Зрощення зазвичай настає до кінця 3-го і початку 4-го тижня. Клінічно при зрощенні перелому хворий може самостійно підняти руку над шиною. Після зрощення уламків починають рухи в плечовому суглобі у всіх напрямках. Фіксацію за допомогою шини на цей час припиняють і приступають до масажу м'язів всієї руки та надпліччя, а також до теплових фізіотерапевтичних процедур. Працездатність відновлюється у строки від 6 до 8 тижнів.
Е. Ф. Древінг після вправлення уламків рекомендує вкладати в пахву западину ватно-марлевий валик довжиною до 20 см і шириною 5-6 см, фіксуючи його бинтом через здорове надпліччя. На передпліччя та кисть, не захоплюючи ліктьового суглоба, накладають косинку, яку зав'язують позаду шиї. Щоб уникнути повторного зміщення уламків у тоймомент, коли хворий укладається у ліжко, йому під лікоть треба підкласти ватну подушку.
З перших днів рекомендується виконувати рухи в пальцях, променево-зап'ястковому і ліктьовому суглобах. Одночасно з лікуванням рухами проводять тепло- та електролікування.
У тих випадках, коли при переломах зі зміщенням уламків та за довжиною одномоментне вправлення виявляється неефективним, слід застосувати метод скелетного витягування (рис. 33). Спицю або клему проводять через ліктьовий відросток. Хворий лежить у ліжку на спині. Пошкоджене плече знаходиться у вертикальному положенні по відношенню до тулуба, передпліччя розташовується паралельно до грудної клітини. Таке становище як забезпечує сприятливі умови для вправлення уламків, а й дає можливість хворому лежати то спині, то боці. Цим способом зіставлення уламків здійснюється у перші 2—3 сут. Середній термін застосування скелетного витягу у дорослих 3-4 тижнів, у дітей - 2,5 тижнів. Середній термін тимчасової непрацездатності – 45 днів. У хворих з ускладненими та множинними переломами термін тимчасової втрати непрацездатності 2—2,5 міс (за матеріалами Харківського науково-дослідного інституту протезування, ортопедії та травматології імені М. І. Сітенка). При неможливості використання методу скелетного витягу, а також у випадках переломів хірургічної шийки плеча у поєднанні з вивихом головки роблять відкрите вправлення. Кісткові уламки фіксують методом вбивання за допомогою додаткових фіксаторів: кісткового штифта, балок Климова, Крупко.
При переломо-вивихах спочатку вправляють головку, а потім зіставляють і фіксують уламки. У післяопераційному періоді фіксація необхідна на ті ж самітерміни.