CONSILIUM MEDICUM UKRAINA
Лікування хворих на хламідійну інфекцію нижніх відділів урогенітального тракту При лікуванні цієї форми інфекції, як правило, достатньо лише антибактеріальної терапії та додаткових терапевтичних заходів не потрібно. Основними антибіотиками, рекомендованими всіма світовими посібниками для лікування хламідій інфекції, є тетрацикліни та макроліди. Препарати тетрациклінового ряду є найпоширенішими лікарськими засобами для лікування хворих на хламідіоз. Згідно з усіма згаданими рекомендаціями з лікування хворих на урогенітальний хламідіоз препаратом вибору визнано доксициклін. Перевагою використання доксицикліну є досить висока ефективність (за даними літератури – 95–100%) та відносно невисока вартість лікування. Доксициклін у порівнянні з тетрацикліном має більш високу біодоступність, більш тривалий період напіввиведення та краще переноситься. Крім того, при використанні доксицикліну на відміну від інших тетрациклінів немає необхідності дотримуватись дієти, яка враховує можливість зв'язування тетрациклінів з іонами Са2+. Слід пам'ятати, що всі препарати ряду тетрацикліну протипоказані при нирковій недостатності, вагітності та лікуванні дітей до 8 років. Найбільш частими побічними ефектами прийому препаратів тетрациклінового ряду є нудота, блювання, діарея, алергічні реакції. Ці реакції значно менш виражені при використанні доксицикліну моногідрату, а не традиційного доксицикліну гідрохлориду. Доксицикліну моногідрат випускається в унікальній лікарській формі Солютаб, що є досягненням фармакологічних технологій. Солютаб - це особлива форма таблеток,яка може прийматися внутрішньо цілком, може бути розділена на частини або розжована, розчинена у воді з утворенням сиропу-суспензії (при розчиненні у 20 мл води) або розчину-суспензії (при розчиненні у 100 мл води). Можна сміливо сказати, що це форма є новим поколінням «дружніх для хворого ліків». Біодоступність доксицикліну моногідрату в лікарській формі Солютаб становить 95%, що практично відповідає внутрішньовенній інфузії. У період лікування препаратами цієї групи хворим необхідно уникати інсоляції через можливість фотосенсибілізації.
Антибіотики тетрациклінового ряду, рекомендовані для лікування хламідійної інфекції
Основні препарати: Доксициклін по 100 мг 2 рази на добу не менше 7 днів. Перша доза прийому препарату становить 200 мг.
Альтернативні препарати: Тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу 7–10 днів. Метациклін по 300 мг 4 рази на добу 7–10 днів. До числа найбільш активних протихламідійних препаратів відносяться макроліди. Усі згадані посібники до препаратів вибору під час лікування хламідіозу відносять азитромицин. Цьому сприяють унікальні фармакокінетичні характеристики азитроміцину: тривалий період напіввиведення, високий рівень всмоктування та стійкість у кислому середовищі, здатність цього антибіотика транспортуватися лейкоцитами до місця запалення, висока та тривала концентрація у тканинах, а також можливість проникнення всередину. Завдяки досягненню високої терапевтичної концентрації в тканинах після одноразового прийому стандартної дози та збереження в місцях запалення не менше 7 діб азитроміцин вперше дозволив ефективно лікувати хворих на хламідійну інфекцію одноразовим прийомом антибіотика всередину. Перевагами всіх сучаснихмакролідних антибіотиків перед еритроміцином є поліпшена фармакокінетика, хороша переносимість і менша кратність прийому. а також алергічні реакції. Найбільш сприятливий в порівнянні з іншими макролідами, профіль безпеки має джозаміцин. Частота побічних ефектів у його прийомі вбирається у 2–4%. Препарат не має гепатотоксичності та майже не змінює нормальну мікрофлору кишечника.
Антибіотики тетрациклінового ряду, рекомендовані для лікування хламідійної інфекції
Основні препарати: Азитроміцин – одноразовий прийом 1 г за 1 годину до або через 2 години після їди. Джозаміцин – по 500 мг 2 рази на добу 10 днів.
Альтернативні препарати: Еритроміцин – по 500 мг 4 рази на добу 10 днів. Рокситроміцин – по 150 мг 2 рази на добу 10 днів. Спіраміцин – по 3 млн. на добу 10 днів. Кларитроміцин – по 250 мг 2 рази на добу 10 днів. Наступну групу препаратів, що мають протихламідійну активність, складають фторхінолони. Препарати цієї групи мають різну активність in vitro щодо C. trachomatis. Єдиними препаратами цієї групи, які сучасні керівництва рекомендують для лікування хламідіозу, та й то як альтернативні, є офлоксацин і левофлоксацин. Перевагою офлоксацину перед іншими фторхінолонами є його практично 100% біодоступність. Левофлоксацин більш активний щодо хламідій і, враховуючи прийом 1 раз на добу, має більш високу комплаентність. Обмеження у використанні фторхінолонів для лікування хламідійної інфекції пов'язані з тим, що вУ порівнянні з антибіотиками інших перерахованих груп після терапії занадто високий відсоток рецидивів. Показанням до використання фторхінолонів при хламідіозі може бути змішана гонорейно-хламідійна інфекція (останнім часом через зростання стійкості гонококу до фторхінолонів і це показання йде) або поєднання C. trachomatis з іншими мікроорганізмами, що демонструють чутливість до цих антибіотиків. кокова або паличкова флора. Так само, як і тетрацикліни, вони протипоказані вагітним і дітям до 12 років і мають фотосенсибілізуючий ефект. Крім того, препарати з групи фторхінолонів протипоказані хворим з порушенням функції печінки та нирок. З побічних реакцій після прийому фторхінолонів можуть спостерігатися диспепсичні розлади, нудота, блювання, запаморочення, алергічні реакції, тендиніти. рази на добу 10 днів. Левофлоксацин – по 500 мг 1 раз на добу 10 днів.
Лікування хламідіозу у вагітних та новонароджених Проблема з призначенням щодо нових антибіотиків вагітним пояснюється тим, що спеціально клінічні випробування на вагітних з етичних міркувань не проводять. Тому необхідні багато років для накопичення даних про безпеку застосування препаратів у вагітних жінок і матерів-годувальниць, навіть якщо в експериментах на тваринах препарати не володіли тератогенною дією. вважати цей антибіотик одним із небагатьох, дозволених до застосування у вагітних та новонароджених.
Основні препарати: Еритроміцин – по 500 мг 4 рази на добупротягом 10 днів. Спіраміцин - по 3 млн МО 3 рази на добу 10 днів. Джозаміцин - по 500 мг 2 рази на добу 10 днів. для лікування вагітних Він має більш високу терапевтичну ефективність і кращу, ніж у еритроміцину, переносимість.
Альтернативні препарати: Азитроміцин – одноразово всередину 1 г. Амоксицилін – по 500 мг 3 рази на добу протягом 7–10 днів. вагітних. З'явилися повідомлення та можливості застосування цього препарату в Каліфорнії, що говорить про швидкий дозвіл його використання і по всій території США. Явною перевагою азитроміцину є можливість його призначення одноразово, що особливо актуально у вагітних. Для дітей до 8 років (з масою тіла до 45 кг) разова доза еритроміцину становить 50 мг на 1 кг маси тіла, кратність – кожні 6 год протягом 10-14 днів. Дітям старше 8 років призначають такий же курс еритроміцину, як і дорослим. Джозаміцин новонародженим та дітям до 14 років призначають по 30–50 мг/кг на добу в 3 прийоми, азитроміцин застосовують для лікування дітей, починаючи з віку 12 міс, по 5–10 мг/кг на добу в курсовій дозі 30 мг/кг. Амоксицилін належить до групи пеніцилінів, в принципі не рекомендованих до застосування при хламідіозі, але є повідомлення про його успішне використання за наявності хламідійної інфекції у вагітних.
Лікування хворих на хламідійну інфекцію верхніх відділів урогенітального тракту При лікуванні хворих з даною клінічною формою хламідійної інфекції використовують усі перелічені антибіотики, але тривалість їх призначення повинна бути більш тривалою, ніж при неускладнених формах захворювання, і досягати 3– 4 тиж.Більш зручний у цих випадках азитроміцин – курс лікування складається з 3 прийомів по 1 г з інтервалом на 1 тиж, що завдяки особливостям фармакокінетики цього антибіотика забезпечує досить високу його концентрацію в тканинах 3 тижні. Ця схема лікування (по 1 г на 1, 7 та 14-й дні) з рекомендаціями використовувати найбільш вивчений препарат азитроміцину – сумамед – була затверджена Міністерством охорони здоров'я України для лікування ускладнених та персистуючих форм хламідійної інфекції. Лікування хворих має бути комплексним, оскільки процес пов'язаний не тільки з наявністю інфекції, але і з тими несприятливими наслідками, які вона спричиняє при тривалому перебігу хвороби. Тому для досягнення клінічного лікування призначення антибактеріальних препаратів у таких випадках має поєднуватися з комплексом протизапальних, симптоматичних та фізіотерапевтичних заходів, вибір яких залежить від характеру патології.
Лікування хворих на персистуючий та рецидивуючий урогенітальний хламідіоз Персистенція хламідій вимагає особливого підходу до хворого. Застосування одних антибіотиків при цій формі інфекції, як правило, недостатньо, оскільки всі ефективні щодо хламідій антибіотики мають бактеріостатичну дію і здатні надавати свою дію тільки на бактерії, що розмножуються. Оскільки при персистенції життєвий цикл хламідій зупиняється на невизначений час, використання антибіотиків у цьому періоді не здатне призвести до загибелі мікроорганізмів, що зупинилися у своєму розвитку. Однак лікувати цю інфекцію необхідно, тому що збереження хламідій в організмі може супроводжуватися різними ускладненнями, у тому числі репродуктивними.імунокоректорами. Наші дослідження показали, що приблизно у 75% хворих на персистуючий хламідіоз зустрічаються різні порушення імунного статусу. Вони виражаються насамперед у зміні числа CD4+ та CD8+ Т-клітин та порушенням їх співвідношення приблизно у 50% хворих. У порівнянні з контрольною групою у хворих спостерігається статистично достовірне зниження відносних і абсолютних показників CD16+-, HLA DR+-, CD72+- та CD21+-клітин. цих випадках є комбінована терапія, заснована на поєднанні антибіотиків та імунних препаратів. При антибіотикотерапії використовують стандартні для ускладненої інфекції курси та дозування перелічених антибіотиків. Але розпочинати лікування бажано з курсу імунотерапії. На підставі власних досліджень ми пропонуємо наступні варіанти попередньої призначення антибіотиків імунотерапії: 1) поліоксидоній по 6 мг внутрішньом'язово 1 раз на добу; перші 2 ін'єкції щодня, потім 3 ін'єкції через день, решта 2 рази на тиждень, всього на курс 10 ін'єкцій. Після 4-ї ін'єкції починають курс антибактеріальної терапії; 2) імуномакс по 200 МО (1 флакон) внутрішньом'язово 1 раз на добу, 3 ін'єкції щодня, потім перерва 4 дні і ще 3 щоденні ін'єкції, всього на курс 6 ін'єкцій. Після 3-ї ін'єкції починають курс антибактеріальної терапії; 3) інтерферон-a2b у вигляді ректальних супозиторіїв двома 5-денними циклами з інтервалом у 2 тижні між ними в сумарній дозі 10 млн МО на курс. Після закінчення імунотерапії проводять курс антибактеріальної терапії. Причому оптимальним у цій ситуації виявився курс азитроміцину за схемою лікування ускладнених форм (по 1 г на 1, 7 та 14-й дні).дозволяють підняти ефективність лікування персистуючої та рецидивуючої хламідійної інфекції до 90%. Дотримання певних правил ведення хворих з урогенітальним хламідіозом дозволяє досягти ефективного позбавлення хворих цієї інфекції навіть у тих ситуаціях, коли хламідії зберігаються у пацієнта протягом тривалого часу, а сам інфекційний агент виявляється стійким до звичайної антибактеріальної терапії.
Контроль вилікуваності У найближчі 2 тижні після закінчення лікування для визначення лікування слід використовувати метод виділення хламідій в культурі клітин, тому що тільки він дає можливість визначити наявність в організмі пацієнта життєздатних форм хламідій. Позитивний результат інших методів, включаючи полімеразну ланцюгову реакцію або пряму імунофлюоресценцію, не обов'язково свідчить про неефективність лікування, а може говорити лише про те, що не відбулася повна елімінація хламідій або їх фрагментів. За допомогою цих методів контроль лікування провои
Висновок На підставі науково-обґрунтованих даних з вивчення хламідійної інфекції при її виявленні лабораторними методами, що заслуговують на довіру, слід домагатися повної елімінації цієї інфекції. Вичікувальна тактика в таких випадках може призвести до розвитку аутоімунних процесів або персистенції. У тих випадках, коли адекватна, обрана на підставі існуючих рекомендацій антибактеріальна терапія не дає очікуваного ефекту, а результати лабораторного обстеження сумнівів не викликають, необхідно вивчити імунний статус його корекцію з урахуванням виявлених змін. Повторний курс пролонгованої антибактеріальної терапії після проведеного імунотропного лікування може призвести до повного зникнення хламідій навіть за їхперсистенція.