Дегідратаційна терапія
Дегідратаційна терапія(лат. приставка de-, що означає усунення, визволення + грец. hyd r вода) - комплекс лікувальних впливів, спрямованих на видалення з організму надлишкової води. Д. т. включає застосуваннясечогінних засобів,дієти з обмеженням хлориду натрію і води,позаниркові методи очищення крові.Показаннями для Д. т. є гіпергідратація та набряковий синдром, що розвиваються при застійній серцевій недостатності, захворювання нирок та печінки, ендокринної патології; гіпергідратація окремих органів (набряк легень, набряк мозку, глаукома); місцеві набряки кінцівок при порушеннях венозного відтоку або внаслідок лімфостазу; гострі отруєння. Протипоказаннями до проведення Д. т. є низький АТ (систолічний АТ нижче 90мм рт. ст.), кровотечі, гіповолемія, анемія. Використання сечовини та манітолу протипоказане при гострій та хронічній нирковій недостатності, високому центральному венозному тиску, при набряку мозку, спричиненому гострим порушенням мозкового кровообігу.
При гострих станах, що загрожують життю хворого, Д. т. використовується як засіб невідкладної допомоги. Залежно від ситуації лікування таких хворих проводиться лікарями швидкої допомоги, у блоках інтенсивної терапії, у відділеннях загального профілю або реанімаційних відділеннях. При набряку легень внутрішньовенно вводять швидко діючі салуретики (фуросемід 20-60мгабо етакринову кислоту 50мг), їхня діуретична дія проявляється через кілька хвилин і триває протягом 2-3год. За відсутності ефекту застосовують осмотичні діуретики (сечовину або манітол), які в першу фазу своєї дії викликають надходження інтерстиціальної рідини до судинного русла, що призводить до дегідратації тканин. У другу фазу завдяки підвищеннюосмотичного тиску первинної сечі різко збільшується діурез Сечовину вводять крапельно внутрішньовенно у вигляді 30% розчину з розрахунку 1 г/кг маси тіла хворого. Перед вживанням розчиняють 60-90гсечовини в 150-225мл10% розчину глюкози. Швидкість введення - 60 крапель в 1хв.Маннітол вводять внутрішньовенно крапельно у вигляді 20% розчину з розрахунку 1г/кгмаси тіла, швидкість введення 30 крапель в 1хв.Ефект від введення осмотичних діуретиків настає швидко і триває при введенні сечовини близько 5-6ч, при введенні манітолу 3-4ч.
При набряку мозку призначають внутрішньовенно 40-60мгфуросеміду, 10мл2,4% розчину еуфіліну, всередину - гліцерин (1г/кгмаси тіла).
Гіпергідратація, що виникає при гострій нирковій недостатності, потребує застосування гемодіалізу. Використовують також артеріовенозну гемофільтрацію, перитонеальний діаліз. При гострій нирковій недостатності, що є ускладненням гострого гломерулонефриту, вводять великі дози фуросеміду (до 300-1000 мг/сут), при відсутності ефекту показаний гемодіаліз. Лікування хворих із гострою нирковою недостатністю проводиться у спеціалізованих стаціонарах.
Дегідратаційну терапію в поєднанні з водним навантаженням (див.Діурез форсований) застосовують для лікування гострих отруєнь снодійними засобами, транквілізаторами, алкоголем та його сурогатами, сульфаніламідами, фосфорорганічними речовинами та ін. Лікування таких хворих починають на догосп у стаціонарі. За 1—2 години хворому вводять 400—800млполіглюкіну, 1—1 1 /2—2л5% розчину глюкози та 1—2лізотонічного розчину натрію хлориду з одночасним введенням 100-120мгфуросеміду, в подальшому призначають манітол абосечовину. Введення рідини продовжують відповідно до обсягу виділеної сечі (в середньому 1 1 /2-2лза 2ч), використовуючи 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду і додаючи 1- 2гхлориду калію на кожен 1лрідини. Подібний метод форсованого діурезу протипоказаний при серцевій недостатності та порушенні функції нирок з олігурією або анурією.
Систематична Д. т. є складовою лікування набрякового синдрому (див.Набряки).Її проводять як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах під наглядом дільничного лікаря. Для нормалізації водно-електролітних порушень обмежують прийом кухонної солі до 4-6гі менше на добу, а прийом рідини до 1л. У хворих із серцевою недостатністю при нерізко вираженому набряковому синдромі дегідратаційний ефект може бути досягнутий призначенням серцевих глікозидів та препаратів, що прискорюють клубочкову фільтрацію (наприклад, еуфіліну). Найчастіше за наявності набряків призначають діуретики. При помірно виражених набряках використовують тіазидні сечогінні або клопамід, при різко виражених набряках - фуросемід або етакринову кислоту, які приймають вранці натщесерце за 40-30 хвилин до їди, відразу всю добову дозу. Зазвичай починають з малих доз, щоб уникнути занадто багато діурезу і різких зрушень електролітного балансу. Лікування діуретинами цієї групи має бути уривчастим, т.к. через 3-4 дні прийому цих препаратів діуретичний ефект знижується, а зрушенняводно-сольового обмінуікислотно-лужної рівновагиприводять до стійкості набрякового синдрому. При масивних набряках, наявності ознак вторинного альдостеронізму, гіпокаліємії використовують комбінацію цих засобів з конкурентними та неконкурентними антагоністами альдостерону.(Спіронолактон або тріамтерен). Якщо до цієї терапії розвивається резистентність, що нерідко буває у тяжких хворих на фоні диспротеїнемії та зниження онкотичного тиску, використовують обережне вливання манітолу з обов'язковим одночасним внутрішньовенним введенням фуросеміду або етакринової кислоти.
Тактика Д. т. при хронічному набряклому синдромі зводиться до активного виведення рідини в першу фазу лікування з тим, щоб добовий діурез становив 2-2,5 3 л, перевищуючи кількість випитої рідини на 800 -1500мл. Після зникнення набряків проводять підтримуючу терапію для збереження рівності між кількістю випитої та виділеної рідини. При проведенні Д. т. необхідний контроль за масою тіла, рівнем електролітів у крові, кислотно-лужною рівновагою.
До ускладнень Д. т. відноситься зайва втрата води та електролітів при невиправдано великих дозах сечогінних засобів, що може супроводжуватися зниженням АТ, а у важких випадках колапсом. 3>Тромбофлебіт ),внутрішньовенне введення сечовини може викликати флебіт. Препарати, що блокують реабсорбцію натрію в петлі нефрону, порушують електролітний баланс та кислотно-лужну рівновагу. Зниження вмісту в організмі калію при проведенні Д. т. призводить до аритм, загальної слабкості, м'язових посмикуванням. На ЕКГ відзначається зниження амплітуди зубця Т та депресія сегмента ST, високий зубець U, іноді подовження інтервалу Р-Q. Можливий також розвиток гіпонатріємії, гіпохлоремічного алкалозу, гіпокальціємії та клітинної дегідратації, які супроводжуються слабкістю, сонливістю, ортостатичною гіпотензією, підвищенням нервово-м'язової збудливості, тетанією. Зменшення об'єму циркулюючої кровіможе знизити клубочкову фільтрацію та викликати олігурію та тимчасове підвищення в крові рівня сечовини, креатиніну, залишкового азоту. Осмотичні діуретики у першій фазі своєї дії, збільшуючи об'єм внутрішньосудинної рідини, можуть посилити серцеву недостатність. Спіронолактон у деяких випадках сприяє розвитку гірсутизму, гінекомастії, при тривалому застосуванні може призвести до гіперкаліємії, ацидозу. Діхлотіазид може спровокувати загострення подагри та цукрового діабету.
Профілактика ускладнень Д. т. зводиться до призначення раціональних доз лікарських засобів, своєчасного застосування калійзберігаючих препаратів (спіронолактону, тріамтерена) та препаратів калію, використання дієти, що містить велику кількість калію, застосування антиагрегантів для запобігання тромбозам.
Бібліогр.:Голіков А.П. та Закін А.М. Невідкладна терапія, с. 95, 119, М., 1986; Мазур Н.А. Основи клінічної фармакології та фармакотерапії у кардіології, с. 225, М., 1988; Малишев В.Д. Інтенсивна терапія гострих водно-електролітних порушень, с. 7, 143, М., 1985; Машковський М.Д. Лікарські засоби, т. 1, с. 476, М., 1988; Метелиця В.І. Довідник кардіолога з клінічної фармакології, с. 235, 267, М., 1987; Мухарлямов Н.М. та Марєєв В.Ю. Лікування хронічної серцевої недостатності, с. 73, М., 1985; Довідник невропатолога, за ред. Є.В. Шмідта, с. 144, М., 1976; Довідник з нефрології, під ред. І.Є. Тареєвої та Н.А. Мухіна, с. 113, 254, М., 1986.
Скорочення:Д. т. - Дегідратаційна терапія