ДЕЯКІ АСПЕКТИ КОНСТРУЮВАННЯ ПРОТЕЗІВ НА ІМПЛАНТАТАХ ПРИ КІНЦЕВИХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНИХ РЯДІВ -
Неухильне зростання пацієнтів із частковою втратою зубів в останні 10–15 років є однією з головних причин високої потреби населення в ортопедичному лікуванні протезами різних конструкцій, у тому числі на імплантатах. У сучасній стоматології широко використовується метод імплантації штучних опор для знімних та незнімних зубних протезів [4; 6]. Імплантати збільшують можливості стоматолога при відновленні часткових та повних дефектів зубних рядів та мають цілу низку переваг перед традиційним протезуванням. На ринку широко представлені різні імплантаційні системи, що є результатом оригінальних конструкторських рішень, що ґрунтуються на обліку даних вивчення анатомо-топографічних варіантів будови зубощелепного апарату та біомеханічних процесів, що відбуваються в процесі користування імплантатами [6; 8]. Даний метод дозволяє відновлювати порушення зубних рядів без ушкодження сусідніх здорових зубів, проводити відновлення зубного ряду щелеп більш зручними незнімними конструкціями при кінцевих, включених дефектах, при повній відсутності зубів. Основною мотивацією до використання імплантаційних протезів є високі естетичні та адаптаційні можливості таких конструкцій [4; 5].
Однак протезування з використанням стоматологічних імплантатів має свої особливості та суттєво відрізняється від виготовлення традиційних протезів [4; 7]. Аналіз професійних помилок та ускладнень при стоматологічній імплантації показує такі фактори ризику: естетичні, біомеханічні, загальні. Частою причиною ускладнень при протезуванні з використанням імплантатів є неконтрольоване та непередбачуване функціональне навантаження [2; 3; 9]. Незважаючи на велику кількість спеціальної літератури, присвяченоїстоматологічної імплантації, досі невирішеною залишається низка питань. Зокрема, не зустрічається досліджень, присвячених рефлекторній поведінці жувальних м'язів, що створюють вибірковий тиск залежно від точки докладання первинного контакту (суперконтакту) у бічній оклюзії на робочій стороні при протезуванні на імплантатах.
Мета дослідження : на прикладі двосторонніх кінцевих дефектів, обмежених іклами на верхній і нижній щелепі, обґрунтувати рефлекторну поведінку жувальних м'язів, що створюють вибірковий тиск залежно від точки застосування первинного контакту (суперконтакту) у бічній оклюзії на робочій стороні, а також одержати результати, що сприяють зниженню векторних сил, що впливають на стійкість імплантатів.
Матеріали та методи дослідження : ми обстежили понад 400 осіб з інтактними зубними рядами віком від 20 до 60 років, понад 300 пацієнтів з різними дефектами зубних рядів та раніше виготовленими зубними протезами. Крім того, було обстежено 45 пацієнтів із незадовільним ортопедичним лікуванням із застосуванням імплантатів, з яких 35 осіб були з кінцевими дефектами. Крім традиційних методів обстеження, визначався ліво-або правобічний тип жування, виявлялася звична оклюзія [1]. Неодмінним обстеженням була комп'ютерна (конусно-променева) ортопантомографія та за показаннями томографія, СНЩС та МРТ. При кінцевих дефектах створювалася математична та геометрична моделі.
Результати дослідження та їх обговорення
Домінанта - це тимчасово виникає панівне в корі ЦНС вогнище збудження, на яке відбувається перемикання інших подразників. Вона підсумовує та накопичує імпульси, що поточні в ЦНС, одночасно пригнічуючи активність інших центрів.Її відрізняє стійкість збудження та придушення інших імпульсів подразнення (А.А. Ухтомський).
Ця нейрофізіологічна основа спрямованої поведінки нейром'язового комплексу, на жаль, не використовується належним чином у імплантології та подальшому протезуванні.
В основу нашого дослідження було покладено вчення А.А. Ухтомського про домінанта та вивчення впливу рельєфу жувальної поверхні штучних коронок на зміну вектора жувального тиску. Ми виходили з того, що мінімальний вплив, що розхитує, горизонтальних сил буде тільки в тих випадках, коли вісь імплантату, вісь абатменту і бісектриса міжгорбкового кута збігатимуться. Але через анатомічну будову щелеп досягти цього можливо тільки в вкрай поодиноких випадках. Якщо вісь імплантату завжди залежить від проекції альвеолярного гребеня, то вісь абатменту та міжгорбковий кут можна змінювати, досягаючи моделюванням зменшення дії вектора осі жувального тиску на вісь імплантату.
Це досягається зміною площини та площі внутрішніх поверхонь горбків (рис. 1).
Мал. 1. Внутрішня поверхня горбків: AFMP – площина Планасу; а – вісь імплантату; б – вісь абатменту; с - бісектриса міжгорбкового кута
Відомо, що пломба, що завищує прикус, суперконтакт на бугрі штучної коронки або періапікальний вогнище запалення викликають хворобливі відчуття і через періодонтальні рецептори і проводять рефлекторні шляхи створюють вогнище збудження (домінанту) в корі головного мозку, яка сигналізує жувальним м'язам.
Імплантат, що не має періодонтальних рецепторів, не подає подібного сигналу до ЦНС і створює можливість підвищеного навантаження на нього.
Цим пояснюється необхідність створеннятаких умов при протезуванні кінцевих дефектів, щоб первинний зустрічний контакт потрапляв на бугор ікла як менш слабкого за витривалістю, ніж премоляри та моляри. Створюється «кликове ведення» на робочій стороні та «групове ведення» на протилежній.
У цьому випадку рівень збудження в корі орієнтуватиме м'язи на розвиток зусилля, що дорівнює витривалості опорного апарату ікла, тобто на 36–40 кілограмів, навіть у тих випадках, коли в процесі жування премоляри та моляри увійдуть у контакт зі своїми антагоністами.
Таким чином, ікло як камертон задаватиме рівень м'язового зусилля на робочій стороні для імплантатів, що дорівнює 36–40, а не 55–75 кілограмів, здатного витримати природними премолярами та молярами.
Якщо співвідношення перших молярів заслужено називають «ключами оклюзії», то ікла можна справедливо називати «ключами артикуляції», оскільки вони частіше за інші зуби визначають траєкторії руху нижньої щелепи.
Коли в бічній оклюзії на робочій стороні не встановлюється первинний контакт на іклах (клікове ведення), наступні коронки премолярів і молярів на імплантатах повинні бути роз'єднані на 0,5-1 мм і вступати в контакт зі своїми антагоністами тільки при переміщенні нижнього зубного ряду оклюзію.
У разі встановлення групового контакту на робочій стороні, коли перший зустрічний контакт буде припадати на премоляри та моляри, м'язи, не отримавши попереднього сигналу від періодонту ікол, створюють підвищений тиск на імплантати.
Друга частина нашого дослідження була присвячена впливу рельєфу жувальної поверхні штучної коронки на розкладання сил жувального тиску. З цією метою було створено математичну модель та геометричне розкладання сил залежно відвеличини кута внутрішніх поверхонь пагорбів (на прикладі премолярів) та відношення бісектриси цього кута до осі імплантату та трансверзальної площини (Планаса – кут AFMP) (рис. 2).
Мал. 2. Зміна вектора жувального тиску від нахилу жувальних поверхонь бугрів зубів: p - напрям жувальної сили; a – напрямок векторної величини; б – протидія векторному зусиллю
Наші дослідження показали, що величина міжгорбкових кутів на стійкість моделі «імплантат – коронка» принципового значення не має. Істотний вплив на зміну вектора жувальної сили має збільшення кута між бісектрисою цього кута, віссю імплантату та перпендикуляром до жувальної площини або площини основи щелепи.
Висновок
В результаті проведених досліджень при протезуванні кінцевих дефектів на робочій стороні у бічній оклюзії необхідно встановлювати іклове ведення з роз'єднанням наступних премолярів та молярів (на імплантатах) на 0,5–1 мм, які увійдуть у контакт у центральній оклюзії. Це забезпечує знижене навантаження на імплантати, що дорівнює витривалості іклів.
Дефекти зубних рядів, аномалії та деформації зубів та зубних рядів на переважній стороні призводять до переведення акценту жування з робочої сторони на балансуючу та змінюють біомеханіку жування. У зв'язку з цим за несприятливих умов співвідношення осі альвеолярного гребеня та осі імплантату необхідно нівелювати моделюванням бісектриси міжгорбкового кута до жувальної площини, або площини основи щелепи.
Рецензенти:
Фірсова І.В., д.м.н., професор, зав. кафедрою терапевтичної стоматології ВолгДМУ, Стоматологічна поліклініка ВолгДМУ, м. Волгоград;
Даниліна Т.Ф., д.м.н., професоркафедри пропедевтики стоматологічних захворювань, Стоматологічна поліклініка ВолгДМУ, м. Волгоград.