Деякі особливості застосування жарознижувальних препаратів у дітей
Деякі особливості застосування жарознижувальних препаратів у дітей
Барсукова М.В., Ключніков С.О.
Організм людини, будучи гомойотермним, суворо контролює температуру тіла, що унеможливлює суттєві метаболічні зрушення. Але в надзвичайних умовах, намагаючись швидше прожити хворобливий або травматичний період, організм людини штучно піднімає температуру тіла і прискорює метаболізм. Цей процес називається лихоманкою та відображає загальне прискорення життєдіяльності.
Гарячку слід відрізняти від іншого випадку підвищення температури тіла – перегрівання. Перегрівання, або гіпертермія є результатом декомпенсації механізмів гомойотермності при стійкій недостатності тепловіддачі по відношенню до теплопродукції, що призводить до патологічного підвищення температури. Гіпертермія може бути екзогенною (при впливі на організм фізичних та хімічних факторів, що ускладнюють тепловіддачу або активують теплопродукцію), а також ендогенної, обумовленої прямим ушкодженням гіпоталамуса та мітохондріальними порушеннями [1].
Гіпертермія формується без первинного впливу будь-яких сигналів на імунну систему, хоча в процесі її розвитку утворюються і діють ті ж медіатори запалення, що і при лихоманці. Розпочате як екзогенне, будь-яке перегрівання у фазу декомпенсації набуває змішаного характеру за рахунок приєднання ендогенного компонента, оскільки при зриві компенсаторних механізмів розігрів тіла прискорює метаболічну продукцію ендогенного тепла. Перегрівання не може тривати довго, оскільки призводить до незворотних порушень водно-електролітного гомеостазу, інтенсивної денатурації протеїнів. Денатурація факторів згортаннята білків еритроцитів веде до геморагічного синдрому та гемолізу. При температурі 42, 2 ° С порушується робота нейронів (розвивається некробіоз). Крайній ступінь декомпенсованого перегрівання зветься теплового удару. Температура 43, 3 ° С при перегріванні вважається летальною [1].
У патогенезі гіпертермії, крім підвищення температури, важливі: зневоднення та порушення сольового балансу; порушення кровообігу; гіпоксія. Жодне з цих розладів не спостерігається при нормергічному перебігу лихоманки (без супутніх їй патологічних процесів).
На відміну від гіпертермії лихоманка може тривати досить довго, завдаючи мінімальної та оборотної шкоди гомеостазу, оскільки її механізми економні та засновані на тимчасовому зміщенні рівноваги теплопродукції та тепловіддачі з подальшим його відновленням на новому рівні.
Гарячка – це етіологічно неспецифічний і патогенетично єдиний процес, пусковими сигналами для реалізації якого служать пірогени (екзогенні – компоненти інфекційних збудників, ендогенні – цитокіни самого організму) [1]. Суть лихоманки полягає в такій відповіді апарату терморегуляції гомойотермного організму, який характеризується тимчасовим зміщенням точки встановлення температурного гомеостазу на більш високий рівень при збереженні механізмів терморегуляції. Система терморегуляції забезпечує підтримку постійному рівні температури теплового ядра (головний мозок, грудна і черевна порожнину, таз), тоді як температура термічної оболонки організму (шкіра, слизові, підшкірно-жирова клітковина, поверхневі м'язи) залежить від температури ядра.
Нагадаємо, що вимір температури поверхні тіла, вперше поставлений на систематичну основу німецьким лікарем ХIХ століття К. Вундерліхом, став найбільшим.популярним клініко-лабораторним тестом. Нормальні показники температури у будь-якій точці поверхні тіла варіюють. Пахвова температура у здорових дорослих людей знаходиться в межах 36, 4–37, 2°С, оральна – 37, 2–37, 7°С, ректальна та вагінальна – 36, 6–37, 9°С [1]. У дітей пахвова температура великою мірою залежить стану шкірних покривів і тонусу судин підшкірної клітковини, що визначається різними фоновими станами. Добовий ритм температури тіла має мінімум між 5 та 6 годинами ранку та максимум – рівно через 12 годин. Добовий ритм зберігається при пропасниці, але зникає при перегріванні [1].
Температурний гомеостаз ґрунтується на динамічній рівновазі швидкості теплопродукції та швидкості тепловіддачі. Теплопродукція змінюється в залежності від м'язової роботи та інтенсивності метаболізму в органах теплового ядра. Тепловіддача складається як сума втрат тепла через термооболонку декількома шляхами: конвекцією, кондукцією, випарною та радіаційною тепловіддачею.
Система центрального контролю температури тіла є найефективнішою із усіх регуляторних систем, заснованих на принципі зворотного зв'язку. Терморегуляційні центри розташовані у гіпоталамусі. Преоптична область переднього гіпоталамуса містить термочутливі серотонінергічні нейрони (термосенсори), що реагують на температуру крові, що їх омиває. Більша частина їх збуджується теплом, деякі – холодом. Холодові нейрони є, крім гіпоталамуса, у перегородці та ретикулярній формації середнього мозку. У задньому гіпоталамусі, біля соскоподібних тіл знаходяться норадренергічні нейрони, що приймають інформацію від периферичних термосенсорів про температуру шкіри та деяких внутрішніх органів. На периферії у шкірі перебувають переважно холодові рецептори. Периферичнівнутрішньоорганні терморецептори також, як правило, холодові. Центри переднього гіпоталамусу, чутливі до температури крові, контролюють ефекторні механізми тепловіддачі; центри заднього гіпоталамусу, що приймають периферичну термосенсорну інформацію, контролюють теплопродукцію. У преоптичній частині переднього гіпоталамуса є скупчення холінергічних нейронів – генераторів стандартного порівняльного сигналу для термосенсорів. Над ними розташований судинний орган кінцевої платівки, в області якого гематоенцефалічний бар'єр високопроникний. Саме через це вікно цитокіни та інші регулятори можуть втручатися в температурний контроль та впливати на положення «установочної точки» температурного гомеостазу – температуру самого гіпоталамуса (приблизно 37, 1°С), за якої теплопродукція та тепловіддача в організмі врівноважені.
Ефективні впливи на теплопродукцію здійснюються гіпоталамусом через керування скоротливим термогенезом (м'язове тремтіння та інші форми м'язової активності) та нескоротливим термогенезом (інтенсифікація метаболізму за рахунок симпато-адреналової реакції та гіперфункції щитовидної залози).
Встановлено, що у дорослих механізм підйому температури при лихоманці передбачає переважно обмеження тепловіддачі. У грудних дітей найбільш значну роль відіграє посилення тремтливого термогенезу в бурому жирі (розташований в грудочках Біша, міжлопаткової області, в середостінні, вздовж аорти і великих судин, вздовж хребта і симпатичного стовбура, в черевній порожнині, за грудиною, навколо нирок і надпоч; виснажується до закінчення неонатального періоду) та в інших органах під катехоламіновим впливом. Підігрів області спинального осцилятора теплою кров'ю, що відтікає від сусідньої бурої жирової клітковини,попереджає тремтіння. Гарячка для дитини - більш енергоємний процес, ніж для дорослого, тому маленькі діти при лихоманці швидко худнуть. Інтенсивний ліполіз підвищує ризик кетоацидозу та посилює клінічні прояви лихоманки [1–5].
Підвищення температури тіла у дітей найчастіше спостерігається при різних інфекційно-запальних захворюваннях. Необхідно при цьому пам'ятати, що підвищення температури тіла при цих станах є неспецифічною захисною реакцією організму, що зрештою активізує систему імунітету. Під впливом будь-якого інфекційного агента відбувається активація факторів вродженого імунітету, насамперед фагоцитуючих клітин. У фагоцитах збільшується утворення ендогенного пірогену, який за своєю природою відноситься до білків, серед яких активні поліпептиди з відносною молекулярною масою 13 000-20 000 отримали назву інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Відомо, що ІЛ-1 активізує секрецію цілого ряду речовин, таких як простагландини, амілоди А і Р, С-реактивний білок, гаптоглобін, церулоплазмін та ін. Під дією ІЛ-1 підвищується ефективність фагоцитозу, зростає цитотоксична активність натуральних кілерів -лімфоцитів-хелперів та ініціюється продукція цілого ряду цитокінів, наприклад, гамма-інтерферону. Під впливом ІЛ-1, крім того, посилюється проліферація та диференціювання В-лімфоцитів, стимуляція секреції антитіл та експресії мембранного Ig-рецептора. Резюмуючи складні патобіохімічні зміни, можна зробити висновок, що захисний ефект лихоманки при інфекційному запаленні полягає в активізації факторів вродженого імунітету, що сприяють подальшому формуванню повноцінної адаптивної імунної відповіді [2].
У розвитку лихоманкових станів виділяють такіперіоди [1]:
Statum incrementi (перша стадія лихоманки) при типовому перебігу та середній тяжкості триває не більше 3–4 годин від запуску метаболічних процесів.
Statum fastigii (стадія стояння температури, акматична фаза) – означає, що нова настановна точка досягнута. На висоті цієї стадії терморегуляція здійснюється за механізмами, аналогічними нормі. Теплопродукція та тепловіддача врівноважені, хворому ні спекотно, ні холодно; шкірні судини розширені, температура шкіри збільшилася, озноб і тремтіння зникли; дихання прискорене; діурез знижений. По висоті температури під час цієї фази розрізняють лихоманку субфебрильну (до 38 ° С), слабку (до 38, 5 ° С), помірну (до 39 ° С), високу (до 41 ° С), гіперпіретічну (вище 41 ° С) . Тривалість акматичної фази може варіювати від кількох годин за кілька тижнів.
Statum decrementi (стадія згасання, падіння температури) настає при вичерпанні екзогенних пірогенів, припинення продукції ендогенних та під дією природних або ятрогенних антипіретиків. У цю стадію різко посилюється тепловіддача, тому що настановна точка зміщується вниз, а шкірна температура і температура крові сприймаються гіпоталамусом як підвищені. Стимулюється інтенсивне потовиділення, перспірація та діурез. Падіння температури може бути поступовим, літичним (протягом кількох діб) та швидким, критичним (за 1–2 години), при цьому різке розширення шкірних судин може ускладнитися колапсом. Проте в даний час класичний цикл із 3 фаз характерний для нелікованої лихоманки і спостерігається рідко.