Деякі поширені ускладнення під час протезуванняметалокерамічними коронками
Скіл керамічного облицювання
Скіл керамічного облицювання - це найстрашніша проблема для пацієнтів з психологічної точки зору. Особливо якщо це стосується передньої групи зубів. Однак скол є, мабуть, найрідкіснішим ускладненням після протезування порівняно з гінгівітом, рецесією та розфіксаціями.
Найчастішою причиною поломки облицювання є некоректне виготовлення металевого каркасу (рис. 1). Загальновідомо, що каркас повинен забезпечувати надійну підтримку облицювального матеріалу у всіх ділянках. Для цього необхідний достатній обсяг простору на культі. У разі недостатнього препарування або створення кукси без функціональних скосів в області пагорбів та ріжучого краю у зубного техніка не буде можливості створення правильних пропорцій каркасу без погіршення анатомії коронки. У каркасі утворюються тонкі ділянки, де у майбутньому концентруватимуться деформації. Також досить поширена технічна помилка моделювання каркаса – каркас моделюється рівномірної товщини без урахування анатомії майбутньої коронки. В такому випадку на коронку буде нанесений шар кераміки нерівномірної товщини, що може стати причиною сколу. Такі сколи завжди спостерігаються в ділянці бугра, рідше - ріжучого краю та в зоні з'єднання проміжної частини та опорної коронки мостоподібного протеза.
Мал. 1. Скол фрагмента облицювання внаслідок внутрішніх деформацій неправильно змодельованого каркасу
Мал. 2. Скіл керамічного облицювання через відсутність "підтримки" кераміки каркасом
Спосіб профілактики такої поломки - препарування анатомічних куксів із створенням адекватногопростору для каркасу та облицювання на всіх поверхнях. І дотримання вимог під час моделювання каркаса зубним техніком.
До технічних помилок слід віднести невідповідність КТР металу та керамічної маси, що іноді зустрічається внаслідок недобросовісної роботи ливарних лабораторій. У такому разі сколюється масивний обсяг облицювання, як правило, на вестибулярній поверхні, і оголюється метал з нехарактерним кольором оксидної плівки. Спосіб профілактики - дотримання технології виливка каркасів та використання металів з необхідним КТР.
Ще одна помилка, допущена на етапі препарування та отримання відбитка, може стати причиною сколу вже на етапі фіксації конструкції. Це непростий відбиток при безуступному препаруванні. У разі формування нелінійної межі препарування (без уступу) основним завданням при отриманні відбитка є відображення всього об'єму зубоясенної борозни. У такому разі зубний технік побачить її дно на моделі і матиме орієнтир для моделювання краю коронки, відступивши на 0,3-0,4 від дна борозенки. Однак на практиці надзвичайно важко оцінити якість відображення борозни у відбитку. Та й на моделі зробити це практично неможливо. У кращому випадку технік побачить канавку в гіпсі між зубом і яснами, яку неможливо порівняти з реальною ситуацією в ротовій порожнині.
Мал. 3. Скіл пришийкової ділянки внаслідок внутрішньої деформації каркаса на етапі примірки
У переважній більшості випадків виготовлення робіт з нелінійними межами препарування (без уступу) зубні техніки гравірують пришийкову ділянку на моделі вглиб з метою створення довшого каркасу. Який нібито має зайти під ясна. Однак у разі різко порушується якість крайового прилягання коронки до зуба. Каркас частішевсього виходить ширше, ніж зуб, внаслідок втрати орієнтирів краю на моделі через непрознятого відбитка та гравіювання, а також після численних корекцій та припасувань, як на моделі, так і в ротовій порожнині. У майбутньому з'явиться запальний процес у ділянці ясенного краю та потенційно можливий скол пришийкової ділянки (Рис. 3).
Рідше каркас виходить вже ніж зуб. Припасувати його до зуба на етапі приміряння каркаса неможливо в принципі. У такому випадку нерідко відбувається скол пришийкової ділянки облицювання вже на етапі примірки готової роботи або на етапі фіксації, особливо при використанні валика, що накусується, для "досаживания" роботи "на місце" через внутрішні напруження в металі.
Спосіб профілактики - відмова від безуступного препарування та створення лінійних меж препарування. Таким чином можливо створити зубну техніку чіткий орієнтир краю коронки та уникнути непотрібних корекцій та припасувань каркасів та готових коронок у порожнині рота, а також проблеми сколів пришийкової ділянки. Крім того, формування лінійної межі препарування дозволяє створити необхідний простір у пришийковій ділянці кукси для реалізації глибини кольору на коронці, що дозволить створити більш естетичну реставрацію.
Окремою групою слід виділити причини, що полягають у функціональному навантаженні зафіксованої роботи. Подібна ситуація виникає при виготовленні протяжних мостоподібних та шинуючих конструцій, що накривають всю щелепу або більшу її частину. В цьому випадку жувальне навантаження розподіляється в межах усієї конструкції. За умови наявності рухомих зубів (як опорних) або найчастіше при локальній розфіксації будь-якої опори відбувається накопичення деформації на обмеженій ділянці, що в кінцевому підсумку закінчується сколом облицювання. Подібнаситуація розвивається за наявності двосторонніх консолей чи бюгельного протеза з нелабільною фіксацією на атачменах. При жуванні відбувається деформація каркаса в області передніх зубів сколів облицювання на вестибулярній поверхні різців. Очікувані терміни виникнення проблеми – від 1 до 4 років залежно від якості експлуатації бюгеля.
Також функціональному навантаженню піддається конструкція в районі вузла травматичної оклюзії. Ситуація виникає при протезуванні невеликим протезом за протяжністю без виправлення оклюзійної ситуації в цілому або при виготовленні тотальної дуги на одну щелепу без корекції зубів на інший. У таких пацієнтів сколи виникають у різні терміни після протезування та локалізуються в основному в зоні оклюзійного контакту та ріжучого краю.
Спосіб профілактики – ретельне первинне обстеження пацієнта та подальше планування лікування, а також динамічний контроль в експлуатаційному періоді. Лікування має бути максимально повним та включати повну нормалізацію оклюзії та артикуляційних взаємин. Динамічне спостереження бажано проводити не рідше ніж раз на 3-4 місяці в перший рік після протезування і не рідше ніж раз на 6 місяців надалі. Під час контрольних оглядів потрібно проводити повне обстеження конструкції, зокрема. та контроль оклюзійних взаємин.
Також слід виділити сколи керамічного облицювання, які відбуваються у бруксистів та кленчерів. У таких пацієнтів штучна конструкція постійно "працює" внаслідок парафункції жувальної мускулатури. У бруксистів переважають рухи, що розтирають, що призводить до стирання поверхні кераміки, появі множинних тріщин і, згодом, маленьким сколам по жувальній поверхні і різальним краям. У кленчерівпереважають клацаючі рухи і відколи виникають у ділянках пагорбів з відколом спочатку в межах товщі кераміки, а згодом в межах металу.
Мал. 4. Скіл керамічного облицювання у пацієнтів з парафункцією жувальної мускулатури
І, нарешті, на останньому місці серед причин сколів стоїть гостра травма. Випадкова кісточка або дробинка, шкідливі звички розгризання горіхів або перекушування дротів, ниток тощо, а також травма будь-яким предметом (падіння, ДТП, вогнепальне поранення тощо) можуть призвести до втрати частини облицювання. Способи профілактики подібних ускладнень полягають у роз'яснювальній роботі з профілактики шкідливих звичок та докладних рекомендацій щодо режиму харчування.
Полагодження сколу керамічного облицювання металокерамічної коронки проводиться за стандартним адгезивним протоколом для керамічних конструкцій. Проводиться зачищення поверхні сколу за допомогою внутрішньоротового піскоструму або дрібнозернистого бору з подальшою обробкою плавиковою кислотою від 1 до 4 хвилин залежно від концентрації. Після цього на підготовлену поверхню наноситься силан чи праймер. Деякі виробники випускають універсальний силан, деякі окремо праймер для металу, окремо праймер для кераміки. Силан досить швидко висихає сам собою. Зверху наноситься стандартний стоматологічний адгезив, полімеризується і проводиться реставрація пошкодженої ділянки композитом, що полімеризується.
Прогноз такого ремонту буде позитивним у разі гострої травми або сколів через неякісний метал. У решті випадків надійність з'єднання композиту з металом мул керамікою буде низькою і конструкцію необхідно буде переробити повністю.