Депресія при судинних захворюваннях головного мозку – українська Фармацевтика
У статті обговорюється актуальна проблема розвитку депресії при цереброваскулярних захворюваннях. Наводяться можливі механізми її виникнення, особливості клінічної картини, негативний вплив протягом цереброваскулярного захворювання та відновлення неврологічних функцій. Подано двосторонній зв'язок між інсультом та депресією: з одного боку, інсульт є фактором ризику розвитку депресії, з іншого боку, депресія є як прямим, так і опосередкованим фактором ризику розвитку інсульту. Обговорюється концепція судинної депресії G.S.Alexopoulos та її основні критерії. Наведено власні дані поширеності депресії при дисциркуляторній енцефалопатії з недементними когнітивними розладами. Детально обґрунтовується необхідність діагностики та лікування депресії, наводяться антидепресанти, які є препаратами вибору на практиці невролога.
В даний час продовжується активне вивчення психопатологічних синдромів при цереброваскулярних захворюваннях, особливо це стосується депресивних розладів, які найпоширеніші при даному виді неврологічної патології.
Діагностика депресії об'єктивно складна для неврологів через переважання у неврологічній практиці стертих хронічних форм захворювання, маскованої депресії та субсиндромальних депресивних розладів [1, 2, 3, 4]. Депресію при цереброваскулярних захворюваннях, на жаль, рідко діагностують і через недостатнє розуміння важливості її виявлення та лікування. В даний час доведено, що депресія дуже часто супроводжує цереброваскулярні захворювання, обтяжує їх перебіг та наслідки, суттєво обмежує можливості реабілітації хворих, ускладнює відновленняНеврологічні функції, особливо когнітивні, значно знижують якість життя як самого пацієнта, так і членів його сім'ї [2–13] .
Доведено, що депресія негативно впливає на когнітивні функції, повсякденну активність пацієнта та підвищує ризик смерті першого року після інсульту [2, 16, 18, 19]. Morris та співавт. досліджували виживання після перенесеного інсульту у 91 пацієнта залежно від наявності або відсутності депресії [19]. У групі хворих без депресії через 10 років вижили 59% пацієнтів, а у групі з депресією – лише 30% (групи були зіставні за статтю, віком та тяжкістю захворювання). Таким чином, пацієнти, які перенесли інсульт, якщо вони мають місце депресія, помирають у 3,4 разу частіше, ніж пацієнти без депресії.
Численні дослідження показали, що виникнення депресії при інсульті залежить переважно від тяжкості неврологічного дефекту, як від локалізації вогнища [2, 13, 18–21]. Так, при локалізації інсульту в області фронтальної дорсолатеральної кори та базальних гангліїв лівої півкулі депресія формується достовірно частіше, ніж при інсультах в інших областях лівої півкулі або у правій півкулі. При ураженні лівої півкулі характерно раннє виникнення депресії – у перші 10 днів захворювання. При поразці правої півкулі депресія формується як рідше, а й значно пізніше – зазвичай не раніше як за рік після перенесеного інсульту. При ураженнях у басейні середньої мозкової артерії депресія виникає зі значно більшою частотою (82%), ніж при інсультах у вертебробазилярному басейні (20%).
Ці спостереження підтверджують істотну роль органічного ураження певних зон мозку в походження постінсультної депресії, що дозволяє розглядати постінсультну депресію яксимптом інсульту, а не лише як психологічна відповідь на інвалідизацію пацієнта.
Нині, крім впливу інсульту в розвитку депресії, розглядається і роль депресії у розвитку інсульту. Так, було показано, що тривала нелікована депресія є незалежним фактором ризику розвитку інсульту після контролю інших факторів (артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, гіперліпідемії, захворювань серця, куріння), а також і опосередкованим фактором ризику інсульту – через збільшення ризику серцево-судинних захворювань [6-9]. Проведений A.Pan та співавт. метааналіз досліджень впливу депресії на захворюваність і смертність від інсульту (28 проспективних когортних досліджень, які включали понад 317 000 учасників, їх понад 8 000 випадків інсульту) показав, що депресія статистично достовірно збільшує як ризик розвитку інсульту, і смертність після інсульту [22] . J.Z.Willey та співавт. (група вивчення інсульту північного Манхеттена – NOMAS) досліджували стан 340 пацієнтів у перші 7–10 днів після ішемічного інсульту та виявили депресію у 139 з них. Пацієнти спостерігалися упродовж 7 років. Автори виявили, що депресія, що рано виникла після інсульту, є предиктором більш тривалої та тяжкої інвалідизації пацієнтів (шкала Бартела), але не призводить до збільшення смертності після інсульту [23].
Патогенний вплив депресії реалізується головним чином через гіперактивність гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи (ДГНС) [2, 10, 24-33]. Гіперактивність ГГНС проявляється збільшенням рівнів кортикотропін-рилізинг-фактору, адренокортикотропного гормону та кортизолу, що призводить до зниження синтезу мозкового нейротрофічного фактора, зміни метаболізму фосфоліпідів, значної зміничутливості глютаматних NMDA- та AMPA-рецепторів з посиленням цитотоксичної дії на нейрони глютамату, порушення кальцієвого гомеостазу, інгібіції транспорту глюкози та підвищення вироблення вільних радикалів. Передбачається, що за депресії саме ці механізми викликають порушення нейропластичних процесів у ЦНС, що підвищує ризик розвитку інсульту.
Здатність депресії провокувати розвиток серцево-судинних захворювань і цим опосередковано збільшувати ризик ішемічного інсульту реалізується у вигляді трьох взаємозалежних механізмів, специфічних для тривалої депресії. 1. Гіперактивація ГГНС проявляється підвищенням рівня кортизолу, який сприяє розвитку атеросклерозу та чинить аритмогенну дію. 2. Симпатоадреналова активація сприяє вазоконстрикції та активації тромбоцитів, а також підвищує частоту серцевих скорочень. 3. Підвищення маркерів запалення у сироватці крові: С-реактивного білка та прозапальних цитокінів – інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6 [2, 31, 32].
Таким чином, чітко простежується двосторонній зв'язок між інсультом та депресією: з одного боку, інсульт є фактором ризику для розвитку депресії, а з іншого боку, депресія є як прямим, так і опосередкованим фактором ризику розвитку інсульту.
У зв'язку з дуже частою коморбідністю депресії з цереброваскулярними захворюваннями 1997 р. G.S.Alexopoulos та співавт. і K.R.R.Krishnan та співавт. сформулювали концепцію судинної депресії [34-37]. Вона базується на положенні, згідно з яким ішемічні зміни в мозку можуть викликати депресію. Для судинної депресії характерний пізній вік початку - після 64 років (при цьому в анамнезі у пацієнтів не спостерігалися депресивні епізоди, тобто йдеться про депресію зпізнім початком). При цьому основною характеристикою судинної депресії є одночасний дебют депресії та доведеного (клінічно та нейровізуалізаційно) цереброваскулярного захворювання. Для судинної депресії характерні втрата інтересів та можливості отримувати задоволення, психомоторна загальмованість, але нехарактерні такі типові прояви депресії, як почуття провини та туги. Апатія є однією з найхарактерніших рис судинної депресії. Вона проявляється дефіцитом спонукань із втратою життєвого тонусу, втратою ініціативи, відчуженістю від колишніх бажань, млявістю, байдужістю до всього навколишнього, байдужістю до свого стану. У клінічній феноменології судинної депресії важливе місце займають порушення когнітивних функцій. Згідно з дослідженнями G.S.Alexopoulos [34, 38], у переважної більшості хворих при судинній депресії відзначається не тільки зниження уваги, швидкості реакції та пам'яті, а й порушення керуючих функцій: виникають складності у плануванні, організації послідовності дій, формуванні мети, спостерігається порушення спонтанного відтворення інформації за збереження її опосередкованого відтворення.
Клінічна картина судинної депресії має інші особливості. Власне депресивна симптоматика може виявлятися у стертій формі та ховатися за соматичними симптомами депресії – порушеннями сну, апетиту, підвищеною стомлюваністю, зниженням енергії. Крім того, пацієнти похилого віку із судинною депресією нерідко заперечують таку характерну для депресії рису, як знижений настрій [14, 39]. На перший план виходять скарги на незрозумілі соматичні неприємні відчуття, появу почуття безпорадності, безнадійності, занепокоєння, на уповільненість рухів, підвищенудратівливість. У людей похилого віку важливо правильно оцінювати і такий характерний для депресії симптом, як ангедонія (зниження або зникнення можливості отримувати задоволення від того, що раніше це задоволення приносило). З віком у міру зниження фізичних та розумових можливостей пацієнта, пов'язаних із соматичними та/або неврологічними захворюваннями, зниженням зору чи слуху, відбувається природна зміна кола його інтересів. Виявляючи ангедонію, це слід мати на увазі і обов'язково оцінювати прості види діяльності, які приносили задоволення пацієнтові в минулому. Іншими словами, аналізуючи ангедонію, слід завжди враховувати фізичні та когнітивні резерви пацієнта.
Для ілюстрації наведемо дані нашого дослідження, що включало 19 пацієнтів (вік від 59 до 84 років) з дисциркуляторною енцефалопатією, основним проявом якої були недементні когнітивні розлади [40]. У 79% пацієнтів виявлено депресію (оцінка психопатологічних розладів проводилася за допомогою нейропсихіатричної шкали J.Cummings). У 53% хворих вона була клінічно значущою та відповідала критеріям діагнозу депресії легкого або помірного ступеня вираженості. В інших пацієнтів депресивні розлади мали субсиндромальний характер. Депресія поєднувалася з іншими психопатологічними розладами, насамперед із тривогою, апатією, порушеннями сну, підвищеною дратівливістю. Виразність емоційно-особистісних порушень значно корелювала зі ступенем зниження когнітивних функцій, особливо концентрації уваги та швидкості діяльності. Істотно, що максимальне негативне впливом геть якість життя хворих надавали не розлади когнітивних функцій, а депресія (r = 0,66, p
Т.Г.ВОЗНЕСЕНСЬКА, д.м.н., професор,кафедра нервових хвороб Першого МДМУ ім. І.М.Сєченова, Москва remedium
(оцінок:1, середнє:5,00 із 5) Завантаження.