Дерматози при вагітності - Бібліотека - Доктор Комаровський

Вагітність - це унікальний фізіологічний стан жінки, що характеризується численними змінами практично всіх органів і систем органів. Шкіра при цьому не є винятком — під впливом гормональних змін у ній теж проходять реакції, не характерні для будь-яких станів жінки поза періодом вагітності.

Шкіра вагітної жінки може ставати сухою або, навпаки, вологою (вагітна жінка потіє частіше), підвищується її жирність, з'являються висипання у вигляді гнійників та акне. Нерідко підвищується чутливість шкіри до сонячних променів, що може супроводжуватись опіками, фітодерматозами, появою пігментних плям. Розтяжки, яких так бояться деякі жінки, пов'язані зі швидкими змінами форми тіла, коли навіть генетично схильна до розтягування еластична шкіра жінок може не встигати за зростанням плода.

Види дерматозів у вагітних

Різного роду висипання на шкірі вагітної жінки можуть з'являтися з тих же причин, що й у невагітної. Але виділяють групу так званих дерматозів вагітності, які характеризуються специфічним станом шкіри і не виникають поза станом вагітності.

У цю групу входить лише чотири захворювання, а точніше стан шкіри , які найчастіше не вимагають якогось спеціального лікування:

атопічний дерматит вагітних;
поліморфний дерматоз вагітних;
пемфігоїд вагітних;
внутрішньопечінковий холестаз вагітних.

Насправді досі існує певна плутанина у класифікації дерматозів вагітності, що пов'язано із недостатньою вивченістю цієї теми в акушерстві. Нерідко будь-яка сверблячка і висипання при вагітностілікарі називають однаково -свербіж вагітних, якщо виключені інші причини його появи (насамперед інфекція).

Акушери-гінекологи, яким вагітні пацієнтки скаржаться на висипання та свербіж, діагностику дерматозів проводити не вміють. У свою чергу, більшість дерматологів не знаються на змінах шкіри, пов'язаних з вагітністю, тобто з дерматозами вагітних не знайомі. Інфекціоністи зазвичай проводять цілеспрямований пошук якихось інфекційних захворювань та нерідко зловживають діагнозами. Терапевти у всьому звинувачують печінку та чіпляються до незначних відхилень функціональних печінкових проб, що теж не рідкість при вагітності, особливо у третьому триместрі, а потім проводять надзвичайно агресивне стаціонарне лікування. В силу цих обставин більшість дерматозів вагітності так і залишаються недіагностованими або фіксуються в історіях вагітності під помилковими діагнозами.

Причини розвитку дерматозів у вагітних

Причини розвитку дерматозів у вагітних ніхто достовірно не знає, але вважається, що вони виникають через зміни у статусі імунологічної системи жінки під час вагітності.

Взагалі людина має два види імунітету: клітинний і гуморальний, між якими існує певний баланс. Клітинний імунітет зазвичай домінує над гуморальним і характеризується активністю клітин, що виконують різні захисні функції в організмі людини, наприклад, розвиток антитіл. Гуморальний імунітет характеризується виробленням певних речовин, які можуть виконувати захисну роль через активацію інших клітин, так і безпосередньо шляхом руйнування чужорідних клітин і речовин.

При вагітності, коли материнському організму необхідно прийняти та виносити чужорідне для нього тіло.плід відбувається зсув балансу двох імунітетів і починає домінувати гуморальний імунітет. При цьому клітини шкіри стають більш чутливими не тільки до факторів навколишнього середовища, а й до багатьох речовин, що виробляється організмом жінки у стані вагітності. Найчастіше дерматози з'являються наприкінці вагітності - у третьому триместрі, хоча у ряді випадків реакція шкіри може спостерігатися і раніше.

Атопічний дерматит вагітності (АЕР)

Атопічний дерматит вагітності діагностують у 50% випадків появи дерматозу у вагітної.АЕР включає три стани: екзема вагітних, пруриго вагітних і сверблячий фолікуліт вагітних. Відрізнити один від одного три різних сверблячих стану у вагітних може тільки досвідчений фахівець. Інша назва цього дерматозу - свербець вагітних. Крім сверблячки на шкірі може спостерігатися висип (папульозна) або екзема. Фактично всі три стани - це прояви атопічного дерматиту, хоча помилково можуть називатися різними іменами.

Приекземі вагітних (ЕР) зміни на шкірі спостерігаються найчастіше в незвичайних місцях (атипових) — наприклад, в області шиї, на згинальних поверхнях рук і ніг, долонях, підошвах, особі, що можна помилково пов'язати з якою механічною травмою (комір) або грибковим ураженням шкіри (кандидозом). У крові нерідко виявляють підвищений рівень антитіл IgE (до 70% випадків). У багатьох жінок є схильність до атопічних дерматитів і поза вагітністю, хоча вперше така реакція у 80% жінок виникає саме під час вагітності. При діагностиці враховується сімейна історія - у багатьох вагітних з екземою є родичі, які страждають на атопічний дерматит.

Екзема вагітних зустрічається частіше при першій вагітності однимплодом. Висипання та свербіж локалізовані, з'являються зазвичай у першому та другому триместрі. Даний вид дерматозу не становить небезпеки для плода і результат вагітності не ускладнює. Як лікування застосовують мазі та креми, що містять знеболювальні, антигістамінні, стероїдні препарати, тобто лікування проводиться симптоматичне. Після пологів екзема зазвичай проходить сама і дуже швидко.

Пруриго вагітних (РР) зустрічається в одному випадку на 300 вагітних жінок. Цей стан характеризується не тільки свербінням, а й появою висипів у вигляді дрібних вузликів (папул), в основному на ногах та руках, а також на животі. Пруриго може виникати у будь-якому триместрі. Для вагітності та плоду цей стан не небезпечний, хоча і неприємний. Лікування зазвичай симптоматичне, але найчастіше воно неефективне.

Зудящий фолікуліт вагітних (PF ) зустрічається у однієї вагітної жінки з 3000 і виникає найчастіше у другому та третьому триместрах. Незважаючи на назву, основною ознакою цього стану шкіри є не свербіж, а велика кількість вузликів розмірами 2-4 мм. Висипання вражають шкіру плечей, спини, грудей, рідше живота, тому часто фолікуліт помилково приймається за акне або шкірну інфекцію (стафілококову, стрептококову). Хоча такий висип виглядає як бактеріальний, він не становить небезпеки для вагітної жінки і плода, тому що гістологічне дослідження таких вузликів показує осередки стерильного запалення (без збудника). Сверблячий фолікуліт вагітних зазвичай проходить самостійно, без лікування, - протягом 1-2 місяців після пологів. При вираженому свербіні добре зарекомендувало місцеве застосування пероксиду бензолу.

Поліморфний дерматоз вагітних (PEP)

Поліморфний дерматоз вагітності характеризується сверблячою висипкою у виглядіуртикарних вузликів (папул), бляшок і навіть бульбашок. Це другий за поширеністю дерматоз вагітних (після екземи вагітних) – зустрічається у 1 випадку на 160 вагітностей. Найчастіше він спостерігається при повторних вагітностях, особливо у жінок із зайвою вагою або великим набором ваги при вагітності, і зазвичай у третьому триместрі. Цікаво, що перший епізод цього дерматозу може виникнути навіть після пологів, природно, ні жінка, ні лікар не зв'яжуть це з вагітністю. І лише за наступних вагітності поліморфний дерматоз проявить себе знову. Також саме він найчастіше буває при багатоплідних вагітностях.

Оскільки висипання у своїй вигляді дерматозу бувають різноманітні (не однорідні), його називають поліморфним. Спочатку його можна сплутати з іншими видами дерматозів вагітних, але зазвичай висипання з'являються спочатку на шкірі живота, у тому числі на розтяжках (striae gravidarum), проте без ураження шкіри пупка. Поступово висипання можуть поширитись на молочні залози, стегна, руки. Особа, долоні, підошви та слизові поверхні ротової порожнини при поліморфному дерматозі, як правило, залишаються чистими, без висипу.

На відміну від інших дерматозів, поліморфний дерматоз вагітності може зникнути без лікування останніми тижнями вагітності. Небезпеки для матері, плода та новонародженого цей вид дерматозу не становить і проведення симптоматичного лікування потребує рідко.

Пемфігоїд вагітних (PG)

У минулому пемфігоїд вагітних через схожість висипань називали герпесом вагітних, що було помилкою, так як він не має відношення до вірусу герпесу, тобто до інфекційного процесу, що викликається їм, хоча і зовні нагадує його. Це дуже рідкісне захворювання - зустрічається в 1 випадку на 50 000 вагітностей, частішевсього у другому триместрі. Вважається, що цей дерматоз має зв'язок з аутоімунними захворюваннями, але його природа вченим поки що не зрозуміла. Спостерігається його асоціація з людськими лейкоцитарними антигенами HLA-DR3 та HLA-DR4. Багато жінок з пемфігоїдом страждають на аутоімунний тиреоїдит і ряд інших аутоімунних захворювань. Також пемфігоїд вагітних частіше зустрічається у жінок з трофобластичною хворобою (міхурове занесення, хоріонепітеліома).

З кожною новою вагітністю збільшується ризик розвитку пемфігоїду вагітних, якщо він спостерігався при першій вагітності, причому починається захворювання тепер на більш ранніх термінах.

Висипання спочатку з'являються в області пупка у вигляді папул та бляшок, які потім переходять у бульбашки, найчастіше у третьому триместрі. Пізніше висипка може поширюватися на шкіру грудей, спини, стегон, рук. Цей вид дерматозу вражає також слизові оболонки. Загалом пемфігоїд вагітним нагадує аутоімунну хворобу — пухирчастий пемфігоїд, проте дерматоз вагітних є доброякісним станом.

У багатьох вагітних жінок цей дерматоз вщухає до кінця третього триместру, проте у 75% вагітних загострюється під час пологів. Після пологів цей дерматоз зазвичай минає без лікування. У ряду жінок пемфігоїдна висипка також спостерігається при прийомі гормональних контрацептивів і під час місячних.

Оскільки цей вид дерматозу супроводжується виробленням антитіл IgG, вони можуть проникати через плаценту, і у 5-10% новонароджених спостерігається різноманітна висипка (від папул і бульбашок до бульбашок). Також зафіксовано зв'язок між пемфігоїдом вагітності та підвищеним ризиком передчасних пологів та народження дітей з низькою вагою.

Лікування потрібне в поодиноких випадках - як правило, воно застосовується для зменшення сверблячки. Ефективнимивиявляються препарати, що містять глюкокортикоїди.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ICP)

Найбільш поширена назва цього стану - свербіж вагітних. У минулому цей дерматоз називали також жовтяницею вагітних та акушерським холестазом. На відміну від інших дерматозів, внутрішньопечінковий холестаз вагітних не супроводжується висипаннями на шкірі (висип буває дуже рідко). Він починається відразу зі сверблячки, часто долонь і підошв, і поступово поширюється на інші частини тіла. Сверблячка поступово стає настільки інтенсивним, що призводить до помітних розчісів шкіри.

Встановлено також спадкову природу цього стану — він часто зустрічається в роді по жіночій лінії і за наявності людського лейкоцитарного антигену А31 (HLA A-A31) і HLA-B8.

У жінок із свербінням вагітних, як правило, є сімейна історія жовчнокам'яної хвороби. У 10% спостерігається жовтяниця вагітних. Цей вид дерматозу може супроводжуватися змінами рівнів ряду речовин крові: підвищенням рівня жовчних кислот, печінкових проб (до 70% випадків) і нерідко білірубіну, що не є небезпечним для вагітної жінки в переважній більшості випадків.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних чреватий передчасними пологами та ризиком внутрішньоутробної загибелі плода, що пов'язують із токсичним впливом жовчних кислот. Але зазвичай несприятливий результат вагітності спостерігається лише за значного підвищення рівня жовчних кислот. При тривалому перебігу холестазу та у важких випадках може спостерігатися дефіцит вітаміну К та порушення зсідання крові.

Сверблячка вагітних дуже важко піддається лікуванню. Найчастіше використовують антигістамінні препарати, хоча відома їхня низька ефективність. Останнім часом почали застосовувати урсодезоксіхолеву кислоту (УДХК), яказнижує рівень жовчних кислот та зменшує свербіж, але далеко не у всіх вагітних жінок. Рідше призначають кортикостероїди. Іноді при неефективності лікування можуть бути призначені антидепресанти та ряд препаратів, що знижують провідність нервових імпульсів та пригнічують реакції нервової системи.

При важкому перебігу сверблячки вагітності одним із способів полегшити стан жінки може бути переривання вагітності, особливо на пізніх термінах, коли виживання новонароджених вже досить висока.

Принципи діагностики дерматозів вагітності

Крім клінічної картини та змін низки показників крові вид дерматозів може бути визначений за допомогою вивчення гістологічної будови висипів та змін у шкірі – всі дерматози мають специфічну гістологічну картину, але далеко не всі лікарі рекомендують і не всі жінки погоджуються на проведення біопсії шкіри під час вагітності.

Необхідно розуміти, що існує велика кількість захворювань, які можуть супроводжуватися свербежем та висипаннями на шкірі, тому дерматози вагітності – це швидше діагнози виключення, незважаючи на їхню поширеність, ніж первинні діагнози. У багатьох випадках спочатку необхідно виключити інфекційні захворювання (одне з найпоширеніших — коросту), алергічну реакцію, захворювання печінки (вірусні гепатити), захворювання нирок, крові (поліцитемія, лімфома) та інші хвороби, причому обов'язково слід врахувати історії минулих вагітностей, особистий та сімейний анамнез.

Насамкінець поспішаю заспокоїти жінок — загалом дерматози вагітності не є небезпечними захворюваннями, хоча зазвичай супроводжуються надзвичайно неприємним симптомом — свербінням. Це створює дискомфорт, порушує сон та спокій жінки, викликає додатковий стрес. В таких випадкахнеобхідно знайти оптимальний варіант дій, щоб полегшити стан вагітної жінки.