Детальніше про пахові грижі, ДКБ ім

Грижі передньої черевної стінки - одне з найпоширеніших захворювань людини - спостерігаються у 5-6% всього населення. Приблизно в 75% випадків йдеться про пахові та стегнові грижі, 15-20% припадають на частку вентральних. Цю патологію зазвичай відносять до захворювань хірургічного профілю, оскільки лише пластика черевної стінки здатна забезпечити повне одужання пацієнта. Операції щодо гриж становлять майже чверть від усіх хірургічних втручань, а 35% з них виконують в екстреному порядку з приводу утиску з летальністю в середньому не менше 3%.

При первинних пахових грижах рецидиви спостерігаються у 10-30% випадків, а при їх повторному виникненні – приблизно у 50%. Причому 90% рецидивів настає через рік після операції і 10% — у пізніші терміни. За даними ВООЗ (2000 р.), вентральні грижі після черевосічень, виконаних за різними показаннями, виникають у 1-10% хворих. Частота повторного рецидиву при хірургічному лікуванні післяопераційних гриж досягає 40%. Так було в США 1987г. на 500000 грижосічень рецидив настав у 20% пацієнтів.

Ці, як і багато інших даних про результати пластики гриж власними тканинами (аутопластики) у XX столітті стали серйозним викликом лікарям, які у цій галузі хірургії. Наприкінці минулого століття тактика при грижах була докорінно переглянута на користь алопластики, що виконується без натягу тканин, що з'єднуються. Досвід останнього десятиліття показав, що цей метод дозволяє знизити частоту рецидивів захворювання у кілька разів. Протезування задньої стінки пахового каналу ефективне при косих, прямих, ковзаючих, складних і рецидивних грижах.

Методи хірургічного лікування пахових гриж

На сьогоднішній день найчастіше (70-80%) при пахвинних грижах застосовують герніопластику безнатягу за Ліхтенштейном (Lichleiistein). Основний її принцип — зміцнення задньої стінки пахового каналу синтетичним матеріалом (сіткою), який повністю закриває трикутник Гессельбаха. При використанні цього методу не виникає натяг тканин пахового каналу, внаслідок чого різко знижується частота рецидивів. Імплантований протез утримує тканини у фіксованому положенні, симулюючи утворення сполучної тканини та служачи каркасом для її вростання, з подальшим формуванням надійного «протезного апоневрозу». Герніопластика без натягу є не тільки лікувальною, а й профілактичною процедурою, тому що при ній закриваються всі можливі місця утворення гриж в області пахового каналу.

Класифікація протезів, що використовуються для герніопластики.

На сьогоднішній день всі синтетичні протези (сітки), що не розсмоктуються і розсмоктуються, використовуються для герніопластики, незалежно від матеріалу, повинні мати ряд обов'язкових властивостей:

Еластичність, щоб не викликати пролежнів суміжних тканин.
Стійкістю до інфікування та впливу тканинних рідин.
Не викликати виражених запальних реакцій.
Пористістю для проникнення макрофагів, фібробластів, кровоносних судин та колагенових волокон у пори.
Механічною міцністю та цілісністю протягом тривалого часу.
Протез не повинен мати канцерогенні властивості.

Розроблено і загальні принципи імплантації протезів, які включають наступні моменти:

Для запобігання утворенню сірки при імплантації необхідно уникати прямого контакту протеза з підшкірно-жировою клітковиною.
Протез повинен розташовуватися між м'язово-апоневротичними тканинами, щоб запобігти його.усунення при підвищенні внутрішньочеревного тиску.
Протез має бути достатніх розмірів, щоб перекривати краї грижових воріт на 2-4 см при пластику пахових гриж і на 6-8 см при післяопераційних грижах. Це необхідно для рівномірного розподілу внутрішньочеревного тиску по всій площі імплантату. В іншому випадку, при використанні протеза недостатніх розмірів, що закриває тільки грижові ворота, внутрішньочеревний тиск впливатиме на набагато меншу площу, що призведе до підвищення навантаження по лінії швів.
Завжди необхідно фіксувати протез по периферії для запобігання його зморщування та зміщення. Після фіксації до тканин протез повинен лежати відносно вільно, зі складками і без натягу, що компенсуватиме підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній активності пацієнта і зменшення розмірів імплантату в результаті формування рубця.
Необхідно уникати прямого контакту протезів, виготовлених з матеріалів, що не розсмоктуються, з вісцеральною очеревиною для запобігання розвитку спайкового процесу в черевній порожнині, спайковій непрохідності кишечника, вростання сітки в органи і формування кишкових свищів.
Слід застосовувати з профілактичною метою антибіотики широкого спектра дії під час операцій з приводу рецидивних та післяопераційних гриж, при використанні великих за розмірами протезів, а також при дренуванні післяопераційної рани.
Не використовувати імплантати з матеріалів, що не розсмоктуються, при контамінованих операціях.
Уникайте застосування мультифіламентних шовних матеріалів для фіксації макропористих протезів, що пов'язано з високим ризиком інфікування.

Залежно від розмірів пор та структури всі сучасні синтетичнінерозсмоктуються протези можна поділити на 5 типи.

I тип: повністю макропористі монофіламентні поліпропіленові протези (Лінтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro та Trelex). Ці сітки мають пори розміром більше 75 мікрон, що є необхідною умовою для проникнення макрофагів, фібробластів, кровоносних судин та колагенових волокон у пори та стійкості до інфікування. Даний тип матеріалів викликає активний ангіогенез та виражену реакцію фібробластів і служить каркасом для проростання сполучною тканиною, з формуванням надійного протезного апоневрозу. Достатня молекулярна проникність дозволяє білковоподібним речовинам реципієнта проникати в пори, внаслідок чого відбувається швидка фібринозна фіксація сітки до тканин, що зменшує ризик утворення сірки, оскільки швидко зникає «мертвий простір» між сіткою та тканинами. При нагноєнні післяопераційної рани немає необхідності видалення такого протезу.

II тип: повністю мікропористі протези (розширений політетрафторетилен Gore-Tex) з розміром пор менше 10 мікрон. Мікропористі матеріали допускають падіння бактерій у пори і виключають проникнення макрофагів, тому при їх використанні збільшується ризик інфікування. Даний тип протезів не викликає достатньо інтенсивної проліферативної реакції та васкуляризації, що призводить не до проростання сітки сполучною тканиною, а до інкапсуляції. У цьому формується менш щільний рубець проти першим типом матеріалів.

III тип: макропористі протези з мультифіламентними або мікропористими компонентами (політетрафторетилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene та Мусго-Mesh). Недоліком цієї групи матеріалів є порівняно легка схильність до інфікування, що пов'язано зприсутністю мультифіламентних та мікропористих компонентів, що вкривають бактерії. Також відзначено більш виражену реакцію на стороннє тіло порівняно з 1 типом матеріалів.

IV тип: композитні протези з різними за своїми властивостями поверхнями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Вони призначені для інтраперитонеальної імплантації, оскільки не викликають спайкового процесу в черевній порожнині.

V тип: жорсткі макропористі монофіламентні сітчасті поліпропіленові протези «Herniamesh». Даний вид сіток в результаті особливої термічної та механічної обробки мають властивості, необхідні для безшовної імплантації.

Операція по Ліхтенштейну при пахвинних грижах

В даний час методом вибору в лікуванні пахових гриж є операція Ліхтенштейна - пластика задньої стінки пахового каналу синтетичною сіткою без натягу тканин. У більшості випадків герніопластику за цією методикою проводять під місцевою інфільтраційною анестезією за О.В. Вишневському.

А — апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; В — внутрішній косий м'яз; С - поперечний апоневроз; D - поперечна фасція; Е - очеревина; F - вправлений грижовий мішок; G - Куперова зв'язка; Н - лонна кістка; I - пахова зв'язка; J — сім'явивідну протоку; К - сітка, що закриває дефект.

Місцева анестезія малотравматична та при первинних грижах забезпечує адекватне знеболювання.

Показаннями до загального знеболювання та перидуральної анестезії є: непереносимість місцевих анестетиків, невправні, рецидивні пахові грижі.

При прямих пахвинних грижах грижовий мішок занурюємо в черевну порожнину без прошивання, висічення або лігування.

Для зміцнення задньої стінки пахового каналувикористовується синтетичний матеріал розмірами не менше ніж 6×11 см. Один з кінців сітки вирізається формою медіального краю пахового каналу, набуваючи округлу форму.

Потім канатик відводиться догори, а закруглений кінець сітки фіксується безперервним (або вузловим) швом до апоневротичних тканин надлобкової кісткою, покриваючи її на 1 - 2 см. Це найбільш важливий етап фіксації сітки, так як рецидиви найчастіше виникають при недотриманні умов його виконання.

Для зменшення больового синдрому в післяопераційному періоді необхідно уникати накладання швів на високо чутливу і багато иннервируемую окістя лобкової кістки і горбка. Потім безперервний шов продовжують на пахвинну зв'язку, фіксуючи до неї нижній край протеза до проекції латерального краю внутрішнього пахвинного кільця. Подальша фіксація сітки в латеральному напрямку є недоцільною, оскільки може призвести до пошкодження стегнового нерва.

На сьогоднішній день одним з останніх досягнень герніології можна вважати пластику по Трабукко, яка не вимагає підшивання сітки до тканин нитками. Для отримання такого незвичайного ефекту італійською фірмою Herniamesh були розроблені жорсткі монофіламентні сітчасті поліпропіленові протези. Даний вид сіток в результаті особливої термічної та механічної обробки має наступні властивості, необхідні для безшовної імплантації:

Протези досить щільні, пружні і мають пам'ять форми.
Макропористі, швидко фіксуються до тканин.
Мають стабільність плоского розташування при імплантації.
Втрачають здатність до скручування та зморщування.
Не зміщуються у тканинах без фіксації швами.
Скорочення матеріалу при імплантації знижено до 2% (замість 20-25% у звичайних поліпропіленових протезів).
Завдяки жорсткості та стабільності плоского розташування протеза відсутній «мертвий простір» між сіткою та тканинами.
Анатомічно скориговані заготівлі та набори.

Компанія «Herniamesh» випускає сітки з двома різними властивостями:

М'які макропористі сітки Herniamesh, що вимагають обов'язкового підшивання до тканин.
Жорсткі та напівжорсткі сітки Hertra з пам'яттю форми, що не вимагають їх фіксації до тканин за допомогою лігатур.

Особливістю безшовної герніопластики по Трабукко є відносно безболісний перебіг післяопераційного періоду. Це дозволяє пацієнтам відразу після операції вставати та поступово відновлювати свою рухову активність. Необхідності у введенні наркотичних аналгетиків немає. Зменшення вираженості больового синдрому після герніопластики по Трабукко пов'язане з відсутністю натягу тканин пахвинного каналу. Крім цього, при даному методі не використовують шви для фіксації протеза і не видаляють грижовий мішок, що скорочує тривалість та знижує травматичність операції.