Діагностика вродженого пілоростенозу
Порушення фіксації дванадцятипалої кишки
При істинній гіперфіксації дистальної частини дванадцятипалої кишки та її переходу в худу кишку (flexura duodeno-jejunalis) тяжі та складки очеревини можуть здавлювати просвіт і викликати картину високої непрохідності кишечника, в більшості випадків гострої та повної, рідше часткової та тимчасової (В. .Вихітіл).
При помилковій гіперфіксації в результаті незакінченого повороту кишечника дванадцятипала кишка і решта кишечника не фіксовані, а висять вільно. В основі аномалії - фіксація кишечника, що не відбулася, що проявляється порушенням пасажу, зазвичай у вигляді часткової високої непрохідності кишечника.
Нарешті описані окремі випадки функціональної непрохідності дванадцятипалої кишки з проявами високої непрохідності кишечника, але без анатомічних змін і механічних перешкод. Вона пояснюється спазмом так званого сфінктера Ошнера (під фатеровим сосочком дванадцятипалої кишки) та неврогенними порушеннями, як при вродженому мегаколоні чи неврогенній непрохідності Ірасека – Зульцера – Вільсона (В. Тошовський, О. Вихітіл).
Вроджений пілоростеноз
Провідним симптомом є блювання фонтаном. В окремих дітей вона з'являється вже в перші дні, частіше другого — четвертого тижня. Блювота фонтаном настає після кожного годування, досягає великої інтенсивності протягом одного - двох тижнів. Блювотні маси свіжим і створеним молоком різко кислої реакції, іноді (по Benson, в 3-5% випадків) містять коричневі прожилки (гематин), приймають бурий колір і навіть колір кавової гущі, не містять жовчі. Поряд із значним підвищенням загальної кислотності відзначається різке зниження соляної кислоти.
Кількість блювотних мас з другого тижнязахворювання, коли вже настає розширення шлунка, більше кількості молока останнього годування, що пояснюється підвищеною секрецією шлункового соку та затримкою їжі у шлунку. В результаті дитина залишається голодною і жадібно знову бере груди або пляшечку.
Плач і занепокоєння дитини дають підстави підозрювати наявність болю, ймовірно обумовленого спазмами шлунка.
Результатом недостатнього прийому їжі є зміни характеру випорожнень і запор. "Голодний стілець" буває в невеликій кількості, він твердий, темно-коричневий і зелений. "Голодний пронос" має вигляд зелених бризок, що дає привід змішувати його з диспепсичним стільцем.
Вага дитини падає тим швидше, ніж молодша дитина. Порушується водно-сольовий баланс, наступають дегідратація та метаболічний алкалоз. Внаслідок втрати соляної кислоти з блювотою настає недостатність хлору та калію. Нонограми відзначають гіпохлоремію, гіпокаліємію та зростання лужних резервів.
Внаслідок гіпокалпемпі зубець Т електрокардіограми подовжується та сплощується.
Гіпохлоремія загрожує гпохлоремічною (пілоричною) комою, яка виражається в сонливості, м'язовій гіпотонії, поверхневому диханні, затьмаренні свідомості. Відзначається олігурія, яка до певної міри компенсує алкалоз затримкою кпслих продуктів обміну. Цим пояснюється відсутність тетанії, незважаючи на підвищення лужних резервів (К. Г. Шефер).
Недостатність кількості калорій та втрата рідини поряд із падінням ваги призводять до зникнення підшкірножирового шару; шкіра стає сухою та блідою. Характерні глибокі складки на лобі надають особі старечого вигляду. Іноді вираз обличчя позначають «злим» або «голодним», частіше вважають сумним та страждальним (рис. 120).
Для пилоростенозу характерне посиленняперистальтики шлунка, що особливо з'являється після годування, погладжування або постукування області шлунка: під лівою реберною дугою виступає хвиля перистальтики, що прямує зліва направо. Перистальтичну хвилю можна викликати в області шлунка; після цього іноді виникає також блювання.
Нерідко вдається промацати воротар у вигляді рухомого ущільнення, що за формою та величиною нагадує маслину (рис. 121). Його знаходять у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота, донизу від реберної дуги, іноді під печінкою, а при розширенні шлунка - на рівні пупка. Дослідження рекомендується проводити спочатку поверхневими, а потім глибшими круговими рухами кінців пальців лівої руки лікаря, що знаходиться ліворуч від дитини (рис. 122).
Дитині перед тим дають випити чай, молоко, щоб його заспокоїти і водночас спричинити спазм воротаря. Для виявлення воротаря рекомендують провести повторні дослідження симетричних ділянок живота (рис. 122, 123).
Оглядова рентгенографія та рентгеноскопія виявляють розширений шлунок з великим повітряним міхуром.
Поперечноободова кишка зміщена вниз, петлі тонкого кишечника містять мало газів.
Контрастне рентгенологічне дослідження показане лише у разі сумніву.
Завис барію дають через 3-4 години після останнього годування (О. Л. Цимбал), за порадою С. Д. Терновського 2 чайні ложки барію одночасно з 50-60 мл грудного молока.
У виснажених та зневоднених дітей знижується опірність організму. Вони часто хворіють на гнійничкові захворювання, отит, сепсис, бронхопневмонії. Можуть приєднатися гастрит, виразка шлунка, у зв'язку з чим після успішної операції (пілороміотомії) блювання може продовжуватися.
Диференціювати вроджений пілоростеноз доводиться впершу чергу зі спазмом воротаря, потім з псевдопілороспазмом, препіло-рической атрезією, грижею стравохідного отвору, вродженим стенозом і атрезією дванадцятипалої кишки, високою непрохідністю кишечника і звичною блювотою грудних дітей (табл. 14).
Наведена схема Н. І. Лангового досі не втратила свого значення і дозволяє судити про справжній характер захворювання.
Причиною сильної блювання у новонароджених може виявитися також недостатність надниркових залоз - синдром недостатності солей, адрено-генітальний синдром із втратою солей, а також псевдопілороспазм.
Введення фізіологічного розчину негайно припиняє блювання такого походження.
Відсутність домішки жовчі до блювотних мас дозволяє виключити вади розвитку кишечника дистальніше впадання жовчних шляхів.
Початок захворювання відрізняє пілоростеноз від препілорічної атрезії, від внутрішніх та зовнішніх звужень дванадцятипалої кишки та від гриж стравохідного отвору діафрагми. Диференціювання можливе на підставі особливостей клінічних та рентгенологічних ознак.