Дифтерія у дорослих
Дифтерія – гостре антропонозне інфекційне захворювання, що викликається токсигенними штамами коринебактерії дифтерії, що передається повітряно-краплинним шляхом, що характеризується місцевим фібринозним запаленням, переважно слизових оболонок рото- та носоглотки, , нирок та нервової системи).
Етіологія:Corynebacterium diphtheriae – Гр+ паличка, 3 біовари (mitis, gravis, intermedius), фактори патогенності (ФП): 1) дифтерійний екзотоксин – бінарний токсин, що складається з А-фрагменту (пригнічує синтез білка в клітинах через фактор елонгації-2 - трансферазу, що нарощує поліпептидний ланцюг на рибосомі; 1 молекула А-фрагменту викликає загибель 1 клітини, 1 C.diphtheriae виробляє близько 5.000 молекул/год) і В-фрагмента (зв'язується з рецепторами мембрани клітин-мішеней і доставляє фрагмент А (цитозоль); 2) корд-фактор (диміколат треголази) – сприяє адгезії МБ; 3) ряд ферментів (гіалуронідаза, нейрамінідаза, фібринолізин).
Епідеміологія: антропоноз; джерело – хворий на будь-яку клінічну форму дифтерії або бактеріоносій токсигенних штамів (носійство може бути транзиторним – при одноразовому виділенні МБ, короткочасним – виділення МБ до 2 тижнів, середньої тривалості – від 15 діб до 1 міс., затяжним – від 1 до 6 міс., хронічним – понад 6 міс.); механізм передачі – повітряно-краплинний, дуже рідко – контактно-побутовий та аліментарний.
Патогенез: фіксація МБ у місці вхідних воріт (слизові, рідше шкірні покриви) --> розмноження МБ, виділення екзотоксину та ряду ферментів, дія корд-фактора -->
а) блокада синтезу білка у клітині, різке підвищення проникності клітинної мембрани, паралітичне розширення судин, некроз епітеліоцитів -> пропотівання ексудату, багатого на фібриноген + вплив тромбокінази, що вивільняється з некротизованої тканини --> фібринозна плівка на слизових та шкірі
б) блокада синтезу карнітину в міокардіоцитах --> жирова дистрофія та міоліз клітин, міокардити, кардіофіброз
в) блокада синтезу мієліну в нервових волокнах --> демієлінізація --> порушення нервової провідності
г) регіонарний лімфааденіт з розвитком навколо залучених л.у. набряку підшкірної клітковини шиї
Клінічні особливості різних форм дифтерії:
1. Дифтерія ротоглотки:
а) локалізована - найчастіша форма (92% всіх випадків):
- гострий початок захворювання, виражені ознаки інтоксикації (виражена слабкість, фебрильна температура з ознобами або пізнаннями, головний біль)
- помірний біль у горлі при ковтанні - з'являється з перших годин захворювання та наростає протягом доби; підщелепні л.у. пальпаторно злегка болючі, помірно збільшені
- на піднебінних мигдаликах – фібринозний наліт, залежно від його характеру – 3 форми локалізованої дифтерії ротоглотки:
1) катаральна - нальоти на мигдаликах відсутні, слизова оболонка ротоглотки помірно гіперемована, слизова оболонка мигдалин набрякла, рельєф згладжений
2) острівчаста і 3) плівчаста - «плюс»-тканина на мигдаликах - щільна, сірувато-білого або брудно-сірого кольору з гладкою блискучою поверхнею, чітко обмеженими краями, однакової товщини на всьому протязі, плівка, що важко знімається шпателем у вигляді сидячих острівців з неправильними обрисами (при острівчастій формі) або покриває значнучастина мигдаликів (плівчаста форма); без лікування зберігається до 7 днів.
- гарячковий період близько 3 днів, з нормалізацією температури зникають явища інтоксикації, зменшується або зникає біль у горлі при ковтанні
б) поширена дифтеритична плівка з мигдаликів переходить, не перериваючись, на слизову дужку, язичка; набряк ротоглотки помірний, тонзилярні л.у. злегка збільшені, мало болючі при пальпації, набряку підшкірної клітковини шиї немає
в) субтоксична форма - помірно виражена інтоксикація, нальоти в основному на мигдаликах, незначний набряк підшкірної шийної клітковини в області підщелепних л.у.
г) токсична:
- бурхливий початок захворювання з різко вираженими симптомами інтоксикації (виражена слабкість, млявість, підвищення температури до 39-40 °С з ознобами, повторне блювання, іноді біль у животі)
- сильний біль у горлі при ковтанні з перших годин хвороби, біль при відкриванні рота (больовий тризм), біль у ділянці шиї; тонзилярні л.у. значно збільшені (до розмірів курячого яйця), болючі, навколо них – м'який, тестуватий, безболісний набряк підшкірної клітковини, що поширюється залежно від тяжкості процесу на шию та грудну клітину до мечоподібного відростка, що піднімається за вуха та область щік; шкірні покриви над набряковими тканинами не змінені, але при геморагічній формі набряк клітковини щільний, шкіра над ним рожева
- рано з'являється набряк слизових ротоглотки, гіперемія слизових спочатку яскрава, потім стає «застійною»; з рота виходить нудотно-солодкуватий запах; плівка на мигдаликах у перші години тонка, павутиноподібна, потім стає щільною, нерівномірною товщиною, брудно-сірою, швидко поширюється за межі мигдаликів, заходячи на м'яке і навіть на тверде небо
Ступені тяжкості токсичної дифтерії:
I ступінь - набряк підшкірної клітковини шиї до кінця 1-х - початку 2-х діб поширюється до середини шиї
II ступінь - набряк підшкірної клітковини шиї до кінця 1-х - початку 2-х діб поширюється до ключиці
III ступінь - набряк підшкірної клітковини шиї до кінця 1-х - початку 2-х діб поширюється нижче ключиці
Виділять такожважкі форми токсичної дифтерії:
а) гіпертоксичну – бурхливий початок з високої температури, повторного блювання, марення, судом, блискавичний перебіг, швидкий розвиток інфекційно-токсичного шоку
б) геморагічний - повільний розвиток, приєднання до клініки токсичної дифтерії III ступеня геморагічних явищ - просочування нальотів кров'ю, поява різних крововиливів, кровотеч
2. Дифтерія дихальних шляхів (справжній круп) - ураження гортані та нижчих дихальних шляхів, може бути локалізованим - дифтерія гортані, поширеним - дифтерія гортані та трахеї, низхідним - дифтерія гортані, трахеї, бронхів.
У розвитку дифтерії гортані виділяють катаральну, стенотичну та асфіксічну стадії; в силу анатомічних особливостей дифтерія гортані у дорослих діагностується пізно, ознаки її ураження (осиплість голосу аж до афонії, сухий кашель, що гавкає, симптоми дихальної недостатності у вигляді блідості шкіри, тахікардії, утрудненого дихання, вимушеного становища) виявляються неяскраво.
3. Дифтерія носа - може протікати в локалізованій (катаральній, катарально-виразковій та плівчастій), поширеній (нальоти поширюються на придаткові пазухи) і токсичній (поширені нальоти, набряк підшкірної клітковини під очима, в області щік і шиї, вираженаінтоксикація) форм.
4. Дифтерія очей - частіше розвивається у імунонекомпетентних дорослих у комбінації з дифтерією ротоглотки або носа; клінічно виражається локалізована форма дифтерії очей - катаральним кон'юктивітом, поширена - кератокон'юнктивітом, токсична - панофтальмітом з вираженим періорбітальним набряком та набряком повік
5. Дифтерія шкіри - дифтерійний процес нашаровується на пошкоджені ділянки шкіри (рани, опіки та ін), протікає тривало, з інфільтрацією та набряклістю шкіри, утворенням фібринозної плівки, збільшенням регіонарних л.у. і набряком навколишньої підшкірної клітковини у разі токсичної форми.