Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)
Дифузний токсичний зоб досить поширене захворювання, що зустрічається повсюдно і є однією з основних проблем сучасної ендокринології. Тяжкість клінічного перебігу, такі грізні ускладнення, як розвиток «тиреотоксичного серця», тиреотоксичного кризу, кахексії та цирозу печінки, при несвоєчасній діагностиці визначають прогноз захворювання і можуть призвести до фатального результату. Актуальність теми пояснюється і тим, що в останні роки збільшується кількість хворих, які страждають на це захворювання в літньому віці. Труднощі полягають у діагностиці гіпертиреозу у людей похилого віку, оскільки (на відміну від молодих), він не має виразних проявів, носить «замаскований» характер, проте супроводжується розвитком ускладнень, що зачіпають мозок (енцефалопатія), серце (фібриляція передсердь, ранній розвиток серцево- судинної недостатності), скелет (розвиток остеопорозу як причини розвитку перелому шийки стегна).
Розглядаючи ДТЗ як аутоімунне захворювання щитовидної залози, необхідно пам'ятати: останніми роками почастішали випадки поєднаного перебігу його з аутоімунним тиреоїдитом. Це обтяжує перебіг обох процесів, нівелює типову картину захворювань, потребує диференційованого підходу до лікування у кожному конкретному випадку. Зазначені вище моменти визначають важливість теми, що розглядається.
II.Мета лекції:
Учбові цілі:
1. Мати уявлення про поширеність ДТП у різні вікові періоди α-1
2. Знати етіологію та патогенез ДТЗ α-2
3. Навчити студентів знання клінічної картини типово протікає ДТЗ α-2
4. Навчити студентів особливостям перебігу ДТП у дитячому віці, у чоловіків, літніх, центральних форм тиреотоксикозу α-2
5. Знати клініку тиреотоксичного кризу α-2
6. Знати особливості перебігу ендокринної офтальмопатії α-2
7. Знати лабораторно-інструментальні методи діагностики ДТЗ та токсичної аденоми щитовидної залози α-2
8. Навчити студентів елементам диференціальної діагностики ДТЗ з іншими синдромовими захворюваннями α-2
9. Знати основні методи лікування ДТЗ та виведення хворого з тиреотоксичного кризу α-2
10. Знати основні принципи лікування ендокринної аутоімунної офтальмопатії α-2
1. Сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, які страждають на ДТП;
2. На матеріалі досліджуваної теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій;
3. Сформувати уявлення про основи психотерапевтичного підходу до хворих;
4. Сформувати уявлення про лікарську етику.
ІІІ. План та організаційна структура лекції:
1. М.І.Балаболкін. Ендокринологія. - М., 1998.
2. В.В.Потьомкін. Ендокринологія. - М., 1999.
3. Ендокринологія. П.М.Боднар, О.М.Приступюк, О.В.Щербак та ін. / За ред. проф. П.М.Боднара. – Київ: Здоров'я. - 2002. - 512 с.
а)за цією лекцією:
1. Як здійснюється синтез гормонів щитовидної залози?
2. Який механізм дії тиреоїдних гормонів?
б)на тему наступної лекції:“Гіпотиреоз. Тиреоїдити”:
1. Які порушення обміну виникають при гіпофункції щитовидної залози?
2. Яким є вплив гормонів щитовидної залози на обмінні процеси?
3. З чим пов'язане багаторазове збільшення кількості хворих на аутоімунний тиреоїдит?
4. Які ознаки опосередковано свідчать про вроджений гіпотиреоз?
5. Звернути увагу наособливості ведення хворих на гіпотиреоз у літньому віці.
6. Які імуномодулятори вам відомі?
IV.Текст лекції:
Дифузний токсичний зоб - генетично обумовлене аутоімунне захворювання щитовидної залози, що характеризується її дифузним збільшенням та гіперфункцією, а також токсичними змінами органів та систем внаслідок гіперпродукції тиреоїдних гормонів.
На роль психічної травми у розвитку ДТП вперше вказав С.П.Боткін (1884 р.), а 1986 р. Мебіус пояснив виникнення цього захворювання посиленою функцією щитовидної залози. Відповідно до старих класифікацій його називали по-різному (екзофтальмічний зоб, екзофтальмічна кахексія, гіпертиреоз, гіпертиреоїдизм); в даний час в окремих країнах носить різні назви:базедова хвороба, хвороба Гревса, частіше -дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз. Найбільш повно відбиває патофізіологічну сутність захворювання назву дифузний токсичний зоб.
Етіологія, патогенез
Виникнення захворювання багато в чому залежить від спадкових генетичних факторів, тобто ДТЗ розглядається як аутоімунне захворювання, схильність до якого асоціюється з носієм певних антигенів гістосумісності. Найчастіше розвиток ДТЗ пов'язують із носієм антигенів HLA - В8, DR 3, DW 3. Ці ж антигени частіше, ніж у середньому популяції, виявляють у родичів хворих на ДТЗ. Його спадковий характер підтверджується і тим, що у 15% випадків у родичів хворих виявлено також захворювання; у 50% родичів у крові визначають антитиреоїдні антитіла; в тих самих сім'ях зустрічаються аутоімунний тиреоїдит, ДТЗ і гіпотиреоз.
Генетичні дослідження показують, що якщоодин з монозиготних близнюків хворий на ДТП, то для іншого ризик захворювання становить 60%, а у випадках дизиготних пар цей ризик дорівнює лише 9%. Серед членів сім'ї хворого на ДТП відзначається висока частота інших аутоімунних захворювань (вітіліго, цукровий діабет 1-го типу, перніціозна анемія, хвороба Аддісона та ін.).
Розвитку ДТП передують застудні, інфекційні захворювання, гострі та хронічні психічні травми, різні форми енцефалітів, менінгоенцефалітів, черепно-мозкові травми. Безперечне значення мають повторні грип, ангіни, хронічний тонзиліт. Тонзилітом страждають від 34 до 100% хворих на ДТЗ. На розвиток захворювання у жінок певний вплив мають функціональний стан статевих залоз: нерідко воно виникає в період статевого дозрівання, під час вагітності, після пологів, у клімактеричному періоді.
В даний час ДТП розглядається як органо-специфічне захворювання з уродженим дефектом імунологічного нагляду. Основним дестабілізуючим фактором в генезі аутоімунних порушень є дефект Т-лімфоцитів-супресорів, при цьому гамма-інтерферон, що продукується локально внутрішньотиреоїдними Т-лімфоцитами при вірусній інфекції або інші фактори (наприклад, лімфокіни) викликають експресію HLA DR залози, які є тригером аутоімунного процесу.
За теорією «забороненого клону» в ембріональному періоді у кожної людини з'являються ідентичні клони клітин, здатні утворювати антитіла проти нормальних клітин. Ці клони в ембріональному періоді ліквідуються, але можуть виживати, можливо, внаслідок дефекту або дефіциту Т-лімфоцитів-супресорів. Т-лімфоцити, що вижили - хелпери, сенсибілізовані до тиреоїдних антигенів, взаємодіють зВ-лімфоцитами. Останні перетворюються на плазматичні клітини, здатні синтезувати антитіла (імуноглобуліни). Особливістю цих антитіл є їхня здатність надавати стимулюючу дію на функцію щитовидної залози при зв'язуванні з рецепторами тиреоцитів. Встановлено, що це антитіла до рецепторів тиреотропного гормону.
З групи імуноглобулінів-антитіл до рецепторів тиреотропного гормону при ДТЗ виділяють тривалий стимулятор щитовидної залози (LATS), LATS-протектор, що підсилюють продукцію Т4 і Т3, що обумовлює розвиток клініки тиреотоксикозу. Виділено також групу імуноглобулінів, що стимулюють дифузне збільшення щитовидної залози - ростостимулюючі імуноглобуліни.
Інфекції, стресові ситуації, спадковість, інсоляція, перегрівання та інші зовнішні фактори відіграють роль пускового механізму, що порушує тендітну імунологічну рівновагу. У разі генетичної поломки в організмі виникає неспроможність імунної системи.
Надмірно продуковані тиреоїдні гормони впливають на різні метаболічні процеси в організмі. Форсування окисних процесів веде до підвищення споживання кисню, роз'єднання окислювального фосфорилювання, зменшення акумуляції енергії в макроергічних фосфатних сполуках. Порушення енергетичного балансу, спочатку компенсоване напругою всіх систем організму, надалі відбивається на стані всіх внутрішніх органів, насамперед серцево-судинної системи. В організмі переважають процеси дисиміляції.
Відбувається підвищений розпад білка. Розлади білкового обміну значною мірою обумовлені безпосереднім впливом Т3 і Т4 на клітинний метаболізм, що виражається в активації протеолітичних ферментів. Посилюється екскреція із сечеюазоту, аміаку, сечовини, у крові підвищується рівень залишкового азоту та азоту амінокислот.
Страждає жировий обмін. Підвищення чутливості симпатичних нервових закінчень у жировій тканині до адреналіну посилює мобілізацію жиру з його депо та окислення жирних кислот, водночас синтез жирів із вуглеводів утруднений. При тиреотоксикозі підвищено синтез та розпад холестерину при явному переважанні останнього процесу. Цим пояснюється уповільнений розвиток атеросклерозу у хворих та терапевтичний ефект тиреоїдних гормонів при атеросклерозі.
Розлади водного обміну виявляються зневодненням. Причини його не лише у зменшенні гідрофільності тканин, а й у підвищенні процесів розпаду білків, жирів та вуглеводів, що призводить до звільнення «пов'язаної» води. Істотно, що Т4 багато в чому є антагоністом антидіуретичного гормону, що пригнічує дію на канальцеву реабсорбцію води, сприяє збільшенню діурезу. Підвищення метаболізму, переважання катаболічних процесів, зневоднення призводять до втрати ваги, особливо важких випадках може розвинутися крайнє виснаження, марантичний стан. Збільшення проникності судинної стінки, вихід у тканини грубодисперсних білків, що ускладнюють гемотканевий обмін, призводять до посилення гіпоксії тканин, посилення дистрофічних змін в органах.