Диспластичний невус
Дисплазія (порушення дозрівання клітин) була описана в 1956 на прикладі епітеліальних клітин плоского епітелію шийки матки як передракова зміна при деяких варіантах лейкоплакії. З того часу цей стан клітин вважається ознакою передраку. Дисплазія меланоцитів, вперше описана Кларком, є основною ознакою диспластичного невуса та визначає потенційну небезпеку цього новоутворення щодо трансформації в меланому.
Симптоми диспластичного невуса
При клінічних проявах диспластичного невуса необхідно збирати симптоми, оскільки вони можуть відповідати синдрому B-K mole. Цей синдром був вперше описаний Кларком щодо сімейних випадків меланоми. Виявилося, що при сімейній злоякісній меланомі у хворих є множинні диспластичні невуси, на тлі яких розвивається злоякісна меланома.
Поєднання первинної меланоми з великою кількістю диспластичних невусів у хворого та його найближчих родичів Кларк окреслив як В-К mole синдром — за першими літерами прізвищ двох перших його пацієнтів із цим синдромом. Ризик меланоми на тлі ЛМД за наявності злоякісної пухлини у родичів І-ІІ ступеня спорідненості (повний B-K mole синдром) становить, за даними Кларка, близько 100%. Цей же симптомокомплекс був описаний Sakamoto під назвою "FAMM-синдром" (сімейні атипові множинні плями).
Спостереження: пацієнтці 48 років з повним B-K moleсиндромом хірургічним шляхом було видалено злоякісну меланому шкіри правої молочної залози. Гістологічне дослідження виявило пігментну епітеліоїдно-клітинну меланому III рівня інвазії на фоні диспластичного невуса. Через 2 роки жінка знову звернулася до цього ж медичного закладу зі скаргами на пухлину у правій пахвовій області. При гістології віддаленого новоутворення виявлено метастаз пігментної епітеліоїдно-клітинної меланоми лімфатичного вузла (гістологічна картина була аналогічною до первинної меланоми шкіри грудей). При повторному зверненні лікарем було уважно оглянуто шкірні покриви пацієнтки, і на шкірі грудей, спини та живота виявлено чотири темно-коричневі округлі плями від 0,6 до 1,6 см у діаметрі. По поверхні найбільшої плями, що розташовується на спині, виявлялися майже чорні бляшки до 0,3 см в діаметрі і до 0,3 см завтовшки з блискучою, глянсовою шкірою над ними. Був поставлений діагноз: множинні осередки лентигінозної меланоцитарної дисплазії, підозра на малігнізацію одного з них. З анамнезу з'ясувалося, що аналогічні множинні пігментні плями були у матері пацієнтки, яка померла від меланоми шкіри за кілька років до цього. Клінічна картина захворювання відповідала повному В-К mole синдрому. На консиліумі було вирішено провести оперативне видалення регіонарних метастазів меланоми, а також чотирьох диспластичних невусів та диспластичного невуса на спині, підозрілого на малігнізацію. При гістологічному дослідженні у всіх плямах виявлено диспластичний невус І-ІІІ ступеня вираженості, а в плямі, підозрілій по малігнізації, на тлі ДН ІІІ ступеня виявлена мінімальна меланома. Результати гістологічного дослідження дозволили верифікувати клінічний діагноз. Хвора спостерігалася протягом10 років без рецидиву захворювання та метастазів.
Останнім часом поставлене питання про видалення або невидалення метастазів, що клінічно не виявляються, із зон регіонарного метастазування. Відомо, що при повному видаленні лімфатичних вузлів верхні і нижні кінцівки можуть виявляти масивний лімфостаз з ускладненнями, що обтяжують. Якщо при цьому в регіонарних лімфовузлах не було метастазів, таке втручання не можна вважати виправданим. Експертами ВООЗ було запропоновано провести дослідження щодо визначення необхідності ексцизії клінічно не виявлених метастазів меланоми до лімфовузлів. При аналізі отриманих даних виявилося, що кількість пацієнтів з наявністю метастазів (за даними гістологічного дослідження) дорівнює кількості пацієнтів без метастазів, що гістологічно виявляються. В результаті це питання залишилося без чіткої відповіді та запропоновано вирішувати його в кожному випадку окремо.
Таким чином, диспластичні зміни меланоцитів у диспластичних невусах розглядаються як етапи їхньої апітії, в деяких випадках аж до меланоми, що дає підставу відносити їх до облігатних передмеланомних процесів.
Виявляються ДН як темно-коричневих плям зазвичай в осіб молодого віку на шкірі закритих ділянок (тулуб). Плями частіше множинні, іноді поодинокі, високопігментні, з чіткими межами, з характерною ознакою у вигляді фестончастого малюнка по краю новоутворення, поверхнею зберігається шкірний малюнок, в деяких випадках поверхня гладка, строкатого вигляду, з невеликою зернистістю. За розмірами диспластичні невуси поділяються на малі (до 0,3 см), середні (до 0,7 см) та великі (1,0 см і більше) – «синдром великих невусів».
При дослідженні плям за допомогою лупи в деяких випадках виявляється неоднорідністьінтенсивності фарбування, безліч темно-коричневих точок - гнізд з гладкою поверхнею, що зливаються і укрупнюються на окремих ділянках, по краях - характерні радіальні структури.
Дисплазія меланоцитів - визначальна гістологічна ознака диспластичного невуса, безпосередньо пов'язана з можливою малігнізацією. При дисплазії відбувається порушення дозрівання меланоцитів, з'являються ознаки їхньої атипії: збільшення, гіперхромія ядер, зміна ядерно-цитоплазматичного співвідношення у бік збільшення ядра, поліморфізм та проліферація клітин. Від злоякісної атипії дисплазовані меланоцити відрізняються менш вираженими ознаками атипії, хоча візуально часом важко диференціювати дисплазію і злоякісно трансформований меланоцит. У таких випадках може допомогти характер гістологічних структур, і навіть об'єктивний кількісний метод плоидометрии.
Гістологічний діагноз "диспластичний невус" може бути поставлений за наявності наступних ознак:
- дисплазія меланоцитів епідермісу;
- зміни епідермісу у вигляді акантозу або потовщення епідермісу;
- реакція дерми як лімфоплазмоцитарної інфільтрації.
При цьому необхідно виділяти ступінь дисплазії ДН.
Залежно від вираженості проліферації та дисплазії меланоцитів виділяють 3 ступеня ДН:
- I ступінь - у базальному шарі акантотичних тяжів епідермісу виявляється проліферація диспластичних меланоцитів у вигляді ланцюжка клітин (меланоцити збільшені в розмірах, великі, гіперхромні, поліморфні, цитоплазма оптично порожня).
- II ступінь - в акантотичних тяжах епідермісу виявляються скупчення меланоцитів, що формують виразні округлі осередки у вигляді "ластівчиних гнізд", "сот меду"; в апікальних відділахАкантотичні тяжі меланоцити формують колбоподібні потовщення у вигляді «булави» і «підвіски». Наростають ознаки дисплазії меланоцитів: зменшується ядерно-цитоплазматичне співвідношення, збільшується поліморфізм ядер за величиною, формою та інтенсивністю забарвлення, є більш виражена проліферація меланоцитів. Цитоплазма балонізована, нерівномірно запилена пігментом меланіном.
- III ступінь - ще більше збільшуються ознаки атипії меланоцитів, гнізда дисплазованих меланоцитів зливаються або утворюють "містки" між собою, займаючи акантотичні тяжі та нижню половину епідермального пласта. При збільшенні гніздових скупчень дисплазованих меланоцитів втрачаються залишки епідермальних кератиноцитів навколо них. Іноді утруднена диференціальна діагностика між ДН і меланомою 1-го рівня інвазії за Кларком. Важливою ознакою ДН є відсутність інфільтративного зростання дисплазованих меланоцитів до поверхневих відділів епідермісу та крізь базальну мембрану епідермісу в дерму. При цьому завжди чітко виявляється смужка конденсованого колагену, що відмежовує епідерміс від дерми. Ознаки атипії та поліморфізму пухлинних клітин менш виражені, ніж при меланомі.
У гістологічному висновку при дослідженні ДН необхідно і важливо відзначати ступінь дисплазії, оскільки ризик малігнізації зростає від І до ІІІ ступеня. При зіставленні макроскопічних та гістологічних ознак ДН виявлено, що макроскопічні характеристики (посилення зернистості
по поверхні плями, нерівномірність його забарвлення з появою окремих дрібних вогнищ зернистості, наростання строкатості фарбування) безпосередньо корелюють зі ступенем вираженості дисплазії меланоцитів.
Два інші обов'язкові для диспластичного невусагістологічні компоненти: реакція епідермісу у вигляді його акантозу та реактивна лімфоплазмоцитарна інфільтрація дерми, як правило, відповідають за інтенсивністю проявів ступеня вираженості дисплазії меланоцитів. Пігментацію кератиноцитів у зоні диспластичного невуса можна розцінювати як високий рівень пігментосинтезуючих властивостей меланоцитів ДН.
Відмінною особливістю ДН (як і меланозу Дюбрейля) є лімфоплазмоцитарна інфільтрація субепідермальних відділів дерми, яка може виявлятись на початкових, достадійних етапах його розвитку. На ранніх етапах проліферації меланоцитів вже може виявлятися лімфоплазмоцитарна реактивна інфільтрація в субепідермальних відділах дерми, що привертає увагу до осередку проліферації меланоцитів в епідермісі. Спочатку ця реакція незначна, дрібноосередкова, що розташовується навколо капілярів. Надалі, при вираженій проліферації меланоцитів, реактивна інфільтрація субепідермальних відділів дерми стає яскравішою - у вигляді вогнищ або дифузного смугоподібного інфільтрату. Реактивний лімфоплазмоцитарний інфільтрат при ДН, мабуть, слід розцінювати як реакцію організму на проліферацію дисплазованих меланоцитів, причому від початку його розвитку, коли ще немає різко виражених ознак дисплазії та атипії цих клітин. Ця реакція, як правило, наростає від I до III ступеня дисплазії і може проявлятися у вигляді густого смугоподібного інфільтрату. Реактивний лімфоплазмоцитарний інфільтрат ДН ідентичний дисплазії епітелію шийки матки та за аналогією з цією локалізацією може розглядатися як ознака можливого розвитку злоякісного процесу. Зміни у дермі не обмежуються лише реактивною лімфоплазмоцитарною інфільтрацією.
Як правило, виявляються такожпроліферація судин капілярного типу з проліферацією ендотелію, скупчення меланофагів, особливо довкола реактивного розростання акантотичних тяжів епідермісу. Іноді довгі тяжи епідермісу, поринаючи в дерму, анастомозують між собою та утворюють своєрідну мережу.
Електронномікроскопічні дослідження показали, що дисплазовані меланоцити в ДН мають ряд характерних, відмінних від нормальних меланоцитів ознак: гігантські мітохондрії, збільшення меланосом, зміна їх форми, наявність ліпоїдної дегенерації цитоплазми.
Слід зазначити, що у більшості спостережень диспластичні невуси не трансформуються у злоякісну меланому, а, виявляючи інволюцію меланоцитів, формують простий внутридермальный невус. При цьому на тлі плями, представленої диспластичним невусом, переважно в його центральних відділах, виявляється бляшка простого внутрішньодермального невуса у вигляді слабо забарвленого утворення еластичної консистенції, з чітко вираженим шкірним малюнком по поверхні, іноді виявляються диспластичні невуси у вигляді плям.
У цих випадках при гістології на тлі внутрішньоепідермальних структур диспластичного невуса в дермі виявляються мономорфні, темні невусні клітини простого внутрішньодермального невуса з типовим для нього груповим компактним розташуванням клітин.
У ряді випадків про високий імунний статус хворих з диспластичною невусами можуть свідчити поєднання диспластичного невуса з поліпоїдними інволюційними простими невусами, які також виникли на тлі ДН.
Таким чином, при сприятливому імунному статусі пацієнта дисплазовані меланоцити ДН, поринаючи в дерму, виявляють здатність до дозрівання, інволюції та трансформації в невусні клітини з формуванням простоговнутрішньодермальний невус. У епідермісі зберігаються характерні для ДН фонові структури. Очевидним є факт різної потенції меланоцитів диспластичного невуса та формування на цій основі різноманітних його проявів. При гістологічному дослідженні можливі такі варіанти диспластичного невуса:
- класичний прояв ДН - внутрішньоепідермальне розташування дисплазованих меланоцитів з трьома ступенями дисплазії;
- ДН із формуванням простого внутрішньодермального невуса;
- ДН із структурами меланоми на його тлі (мінімальної меланоми).