Дисплазії та рак шийки матки
Спостереження - тактика, але погана
Тривале спостереження за хворою з помірною та особливо тяжкою дисплазією помилково. Якщо патологічний процес обмежений зоною трансформації та переходить на ендоцервікс, а також при тяжкій дисплазії будь-які методи фізичної деструкції не цілком адекватні — потрібна конізація. Переваги її у повному видаленні патологічно змінених тканин, а й у можливості їх ретельного гістологічного дослідження із застосуванням серійно-ступінчастих зрізів. Це особливо важливо, тому що на тлі важкої дисплазії або преінвазивного раку нерідко вже є осередки інвазивного зростання. Особливої уваги вимагають хворі з тяжкою дисплазією та Сг. in situ у постменопаузі. У жінок похилого віку часто немає анатомічних умов для широкої конізації — через атрофію шийки матки і згладженість вагінальних склепінь. Тоді неадекватної деструкції чи конізації слід віддати перевагу екстирпації матки з придатками.
Великої уваги вимагають хворі із мікроінвазивним раком. Вирішальне значення на лікування має точність морфологічної верифікації діагнозу.
За сучасними критеріями мікроінвазивного раку відносять новоутворення, при яких інвазія в строму по відношенню до базальної мембрани не перевищує 3 мм, діаметр пухлини по її поверхні не більше 10 мм і відсутні ракові емболи в лімфатичних і кровоносних судинах строми. Не можна ставити такий діагноз за наслідками аналізу невеликого фрагмента тканин, взятих за допомогою конхотома. Повноцінне гістологічне висновок може бути отримане лише після ножової ексцизії (під контролем кольпоскопії) або конізації з обов'язковим дослідженням ендоцервікального зіскрібка.
Якщо ж діагноз мікроінвазивного раку відповідає всім переліченим вище критеріям, то при плануванні терапії треба уникати перелікування пацієнток: є небезпека розвитку ускладнень. Зокрема, хворим з мікроінвазивним раком не показано видалення регіонарних лімфатичних вузлів тазу та післяопераційне опромінення. Екстирпація матки та залишені яєчники у жінки репродуктивного віку гарантують їй одужання.
Основні помилки лікування жінок із інвазивним РШМ пов'язані з недостатньою радикальністю. При IB та IIA стадіях перевага надається хірургічному та комбінованому методам, а при IIB та III – поєднаному променевому. Часто доводиться консультувати пацієнток, яким у гінекологічних стаціонарах проводять так звані псевдовертгеймівські операції.
Випадок із практики. Хвора С., 34 роки. Мати чотирьох маленьких дітей. В одній із гінекологічних клінік отримала комбіноване лікування з приводу плоскоклітинного РШМ І стадії. Виконано операцію Вертгейма та рівномірне опромінення тазу на гамматерапевтичній установці в дозі 30 Гр. Через 3 місяці. з'явився різкий нічний біль у лівому стегні, білий, а потім синій набряк лівої ноги. При гінекологічному дослідженні виявлено довгу піхву трубку, що свідчило про видалення верхньої третини піхви. Інфільтратів у малому тазі немає. На рентгеноконтрастній лімфографії зліва визначено повний блок на рівні лімфатичних запірних вузлів, представлених конгломератом з субтотальними дефектами накопичення. Праворуч контрастовані всі групи незмінених лімфатичних вузлів тазу, у легенях – метастази пухлини. Хвора померла за 7 міс. після операції.
Не сумніваюся, що їй виконали просту екстирпацію матки, залишивши регіонарні метастази лімфогенні і не видалили верхню.третина піхви.
Розширена гістеректомія щодо РШМ — одна з найскладніших операцій в акушерстві та гінекології, але не онкогінекології, де вона перестала бути привілеєм провідних фахівців. Це втручання здійснюють у багатьох онкологічних інститутах і диспансерах, а й у гінекологічних клініках і стаціонарах. Тим часом сам Ернст Вертгейм — австрійський акушергінеколог — наголошував, що розроблена ним операція — не для випадкового хірурга, який заради підтримки свого «престижу» щороку робить 2–3 таких втручання. Парадоксально, але майже кожен гінеколог, який епізодично виконує розширену гістеректомію, переконаний, що саме він робить це найбільш радикально. У клінічній практиці нерідко доводилося спостерігати хворих з РШМ, у яких через кілька місяців після нерадикальної операції, неповного видалення лімфатичних вузлів та верхньої третини піхви виявляли регіонарні метастази або місцеві рецидиви у піхві. За що заплачено життям.
Випадок із практики. Хвора Ц., 24 роки. Оперована в гінекологічній клініці Єреванського медичного інституту з приводу плоскоклітинного РШМ IIA стадії у поєднанні із серозною цистаденомою правого яєчника. Хворий виконано надпіхвову ампутацію матки (?!) з правими придатками. Для завершення лікування їй порекомендували звернутися в онкологічний інститут. Через 4 місяці. після операції надійшла до НДІ (нині – РНВЦ) онкології та медрадіології ім. Н. Н. Александрова, де було проведено комбіноване лікування: передопераційна дистанційна променева терапія (30 Гр), розширена екстирпація кукси шийки матки з верхньою 1/2 піхви та регіонарними лімфатичними вузлами тазу. У 6 із 28 віддалених вузлів виявились метастази. Через 3,5 роки молода жінка померла відгенералізації пухлини
На жаль, деякі хірурги роблять неадекватні операції навіть важким онкологічним хворим.
Випадок з практики. Хвора К., 43 роки. Вступила в гінекологічне відділення однієї з міських лікарень Мінська з матковою кровотечею. Клінічний діагноз: множинна міома матки з шийним розташуванням одного із вузлів. Цитологічне та гістологічне дослідження екто та ендоцервіксу не проводилися. Виконали просту екстирпацію матки із трубами. При гістологічному дослідженні виявлено низькодиференційований рак, що проростає у всі шари шийки матки та переходить на ендоцервікс, міома матки. Через 3 тижні у НДІ онкології та медрадіології зробили УЗД. Виявлено метастази у внутрішніх клубових лімфатичних вузлах по обидва боки, що підтверджено на комп'ютерній томографії.
Виходячи з обґрунтованих уявлень про відносну резистентність лімфогенних метастазів до опромінення, вирішили провести комбіноване лікування. Через місяць після першої операції виконано радикальне втручання: розширена вагінектомія, двостороння оваректомія та клубова лімфаденектомія. При гістологічному дослідженні препарату виявлені ракові емболи у кровоносних судинах віддаленого відрізка вагінальної трубки, у лімфатичних судинах кардинальних зв'язок та метастази у внутрішніх клубових лімфатичних вузлах з обох боків. Надалі проведено рівномірне дистанційне опромінення тазу та кукси піхви (доза 45 Гр) та 4 курси поліхіміотерапії за схемою САР (циклофосфан, адріабластин, цисплатин). Минуло 5 років, пацієнтка почувається добре.
Недоліки хірургічного лікування хворих на РШМ можуть бути обумовлені не тільки нерадикальною лімфаденектомією або її невиконанням, але і нерадикальним висіченням верхньої третини.піхви та зв'язкового апарату матки.
Виконані розширена вагінектомія, двостороння оваректомія та клубова лімфаденектомія. При гістологічному дослідженні виявлено плоскоклітинний рак, що інфільтрує всі шари піхви, з метастазами в один з лівих лімфатичних вузлів. Після операції проведено курс дистанційного опромінення на апараті ЛУЕ25 у гальмівному режимі, 50 Гр на точку В ліворуч, 40 Гр – праворуч. Надалі планується поліхіміотерапія за схемою САР.
Помилки залишаються… поза увагою
Є безліч робіт, присвячених удосконаленню методів діагностики та лікування хворих з доброякісними та злоякісними новоутвореннями жіночих статевих органів. А ось помилки, які допускаються при розпізнаванні цих пухлин, а отже, і неадекватна терапія висвітлюються вкрай мізерно. Відомості про занедбані стадії раку часто не аналізуються, неефективність лікування пояснюється або недосконалістю методів, або біологічними особливостями пухлини. Лікарські помилки, які призводять до запізнілої діагностики новоутворень і в ряді випадків стають причиною передчасної загибелі хворих, не завжди беруться до уваги.
Навіть із наведених спостережень видно, що корінь зла — невчасне виявлення раку жіночих статевих органів — криється в малому індивідуальному досвіді лікарів, їх непоінформованості про роль, місце та послідовність застосування окремих методів дослідження, відсутність систематичних знань у галузі онкогінекології, неадекватне застосування методів ранньої діагностики на практиці. Тактичні та лікувальні помилки допускаються і коли хворі лікуються не в спеціалізованих онкологічних стаціонарах, де часто виконуються нерадикальні операції та порушуються основні засади комплексного лікування.
Пізня діагностика раку геніталій та невчасне лікування трапляються від того, що акушерами-гінекологами не використовуються наукові досягнення, інформація первинної ланки охорони здоров'я. Виявлення передпухлинних та пухлинних захворювань – їх обов'язок, складова частина роботи акушерок фапів, оглядових кабінетів, лікарів дільничних лікарень та жіночих консультацій, гінекологів районних та міських лікарень. Цілком очевидно, що проблема раннього виявлення раку геніталій не може бути вирішена лише онкологічною службою. Необхідно поєднати зусилля лікарів усіх спеціальностей.
Помилки при обстеженні хворих на РШМ на етапі первинного розпізнавання пухлини та проведення диференціальної діагностики виникають з різних причин. Одна з них - відсутність яскравої клінічної картини злоякісного новоутворення, прагнення лікаря пояснити наявні симптоми як прояв найпоширеніших захворювань типу дисфункціональних або клімактеричних кровотеч. Якщо при цьому не застосовуються або не в повному обсязі та не кваліфіковано використовуються стандартні та доступні методи дослідження, промах неминучий.
Виявити РШМ на ранніх стадіях можна за правильного використання можливостей оглядових кабінетів, чіткої організації масових профілактичних оглядів, широкого застосування цитологічного дослідження та організації двоетапної системи виявлення пухлин. Суть її в тому, що на І етапі виділяються групи хворих з підозрою на онкологічне захворювання, а на ІІ здійснюється поглиблене обстеження цих людей з використанням високоінформативних діагностичних методів.
У профілактичних оглядах жінок значної ролі грає цитологічний метод. Доведено, що він дозволяє розпізнавати РШМ у доклінічній стадії, і томувзяття мазків на цитологічний аналіз має стати обов'язковим мінімумом під час гінекологічного обстеження. Недотримання цього правила породжує невірний діагноз та віддаляє початок адекватного лікування.
Як показує клінічний досвід, помилки припускаються не тільки при розпізнаванні РШМ, але і при виборі методу лікування та його проведенні. Щоб уникнути їх, лікар повинен мати знання променевої терапії. Це пов'язано з тим, що в процесі поєднаного променевого лікування часто неправильно розміщуються радіонуклідні джерела в цервікальному каналі та склепіннях піхви, при формуванні та центрації полів дистанційного опромінення, клінічної дозиметрії. Оптимізація всіх компонентів поєднаного променевого лікування – неодмінна умова зниження частоти ускладнень та покращення віддалених результатів лікування.
Помиляються під час уточнення стадії захворювання; як потім планувати лікування? Воно буде невірним. Деякі лікарі схильні завищувати рівень поширеності пухлинного процесу перед початком лікування, забуваючи, що, якщо сумніваєшся в стадії, необхідно встановлювати нижчу. Огріхи у визначенні стадії неминучі, та їх кількість можна скоротити з допомогою цистоскопії, ректоскопії, лімфографії, екскреторної урографії, КТ і МРТ. При виборі методу лікування, окрім особливостей організму та пухлини, важливо враховувати стан регіонарних лімфатичних вузлів. Регіонарні метастази не повинні бути протипоказанням до хірургічної операції та обґрунтування лише променевої терапії. У зв'язку з відносною резистентністю лімфогенних метастазів до опромінення у цих хворих переважна комбінація променевого та хірургічного методів.
Значний відсоток помилок під час проведення розширеної операції лікарями, які мають належним чином цим видом втручання. Похибки обумовленінеповним видаленням регіонарних лімфатичних вузлів, недостатньо широким висіченням піхви, кардинальних і крижовоматкових зв'язок або клітковини властивостей і паракольпиев. А в загальних гінекологічних відділеннях нерідко проводять свідомо нерадикальні операції хворим на РШМ, різко знижуючи шанси жінок на стійке лікування…