Діуретики при лікуванні ХСН у собак - Хірургічне та Кардіологічне ветеринарні
Комолов А. Г. Ветеринарна клініка "Білий Ікло-М"
Зважаючи на те, що симптоми серцевої недостатності в основному пов'язані з венозним застоєм крові у великому або малому колі кровообігу, важко уявити лікування без діуретиків, тобто без можливості об'ємного розвантаження серця. Однак, організм у відповідь на збільшення діурезу стимулюють затримку рідини через активацію РААС та можливе посилення прогресування захворювання. Виходячи з цього, важко назвати призначення діуретиків патогенетично виправданим. У той же час раціональний підхід до використання сечогінної терапії дозволяє збільшити ефективність лікування хворих на ХСН.
На сьогоднішній день діуретики по праву займають місце основних препаратів для лікування цього захворювання. Основним плюсом діуретичної терапії є швидкий ефект (переважає за ефективністю всі інші групи препаратів). Мінуси — стимуляція РААС, стимуляція спраги, діуретикозалежність, розвиток рефрактерності, електролітні розлади, зусилля азотемії. За своєю хімічною структурою вони близькі, і практично всі є похідними сульфамоїльної кислоти. Відмінність дії діуретиків залежить, перш за все, від «точки застосування» в нефроні та механізму впливу на реабсорбцію. Препарати, що діють в області проксимальних канальців - осмотичні діуретики (манітол) та інгібітори карбоангідра -ацетазоламід (діакарб).
Осмотичні діуретикирідко використовуються при ХСН, тільки в критичних ситуаціях, коли інші препарати неефективні і лише за наявності достатнього досвіду та необхідного обладнання для гемодинамічного контролю.
При введенні осмотичних діуретиків спочатку відбувається «збирання» рідини з тканин по осмотичному градієнту.зростає ризик розвитку набряку легень). Далі відбувається значне збільшення фільтрації в нефроні, причому осмотичні діуретики легко фільтруються в первинну сечу, завдяки цьому в ділянці ниркових канальців підтримується високий осмотичний градієнт у первинній сечі. Отже, зменшується облігатна реабсорбція первинної сечі та збільшується діурез.
Інгібітори карбоангідрази (діакарб).Карбоангідраза підтримує рівновагу в епітелії проксимальних канальців між вугільною кислотою та іонами водню та бікарбонату. Іони водню обмінюються на іони натрію, які реабсорбуються разом із бікарбонатами. Інгібітори карбоангідрази зменшують іонобмін, призводячи до накопичення іонів водню та ацидозу. При цьому зменшується реабсорбція натрію та збільшується діурез. Діуретичний ефект дуже слабкий і зовсім припиняється через 3-4 дні. Однак, при терапії всіма іншими діуретиками поступово розвивається алколоз, а в цих умовах діуретична дія діакарбу посилюється, крім того, призводить до нормалізації кислотно-основної рівноваги. Тому препарати цієї групи є дуже важливою підмогою у складі комбінованої діуретичної терапії. Застосовуються 3 дні поспіль один раз на 2 тижні.
Тіазидні діуретики(гіпотіазид, індапамід та ін.) - Діють на кортикальний сегмент петлі Генле і в початковій частині дистальних канальців, блокуючи натрій-хлорний транспортер. Діуретичний ефект становить 30-50% від вихідного, але значно знижується при порушеннях ниркової функції. Основний представник - гідрохлортіазид (гіпотіазид). Препарат вибору при помірно вираженій ХСН. Бажано використовувати малі дози до 2 мг/кг, при цьому відзначається мінімум побічних ефектів. При недостатньо ефективному діурезі краще незбільшувати дозу, а комбінувати з іншими діуретиками, наприклад з петлевими.
Петлеві діуретики(фуросемід) діють протягом усього висхідного сегмента петлі Генле. Має найпотужніший діуретичний ефект — понад 100% приросту діурезу від вихідного і зберігає свої властивості навіть при зниженій функції нирок. Крім того, при внутрішньовенному введенні мають швидку венодилятуючу властивість ще до початку діурезу, що робить фуросемід незамінним для усунення набряку легень. Однак слід пам'ятати, що при тривалому прийомі розвивається рефрактерність, і при використанні великих доз можуть бути виражені побічні ефекти. Тому петлеві діуретики хоч і є потужним та ефективним засобом боротьби із затримкою рідини при ХСН, однак, не є препаратом першого вибору.
Калійсзберігаючі діуретикидіють у ділянці дистальних канальців. Приріст діурезу 20%. До цієї групи належить конкурентний антагоніст альдостерону - альдактон (спіронолактон, верошпірон) і неконкурентний - тріамтерен, що входить до складу тріампуру. При лікуванні ХСН вигідніше використовувати альдактон, оскільки крім свого діуретичного ефекту він здатний блокувати альдостерон, а, отже, має властивість нейрогуморального захисту. Крім того, хотілося б відзначити, що калійзберігаючі діуретики переважно комбінувати з петлевими та тіазидними. В іншому випадку їх застосування, особливо в комбінації з ІАПФ, загрожує небезпечними гіперкалієміями.
Основні види діуретиків та дози:
- Гідрохлортіазид -1 - 4 мг/кг х 1 - 2
- Фуросемід - 0,2 - 12 мг/кг х 1-2
- Ацетазоламід - 5 - 10 мг/кг х 2 - 3 протягом 3 - 4 днів
- Спіронолактон - 0,5 мг/кг х 1 (3 - 5 мг/кг)
- Тріамтерен - 2-4 мг/кг х 1
Показання до застосування діуретиків.Мочегінні препарати показані тільки хворим з явищами затримки рідини (застій у легенях, асцит, набряки). Призначення діуретиків із профілактичною метою абсолютно не виправдане.
Тактика використання діуретиків.У хворих на I-II ФК зі слабко вираженими симптомами розумно використовувати маленькі дози слабких діуретиків, наприклад, гіпотіазиду. Після усунення симптомів затримки рідини можна поступово відмовитись або зменшити дозу діуретика. Однак треба бути готовим, що це виявиться неможливим. У хворих з вираженими симптомами ХСН терапія діуретиками повинна проходити у 2 фази (активну та підтримуючу). У першій фазі, яка триває, як правило, від кількох днів до тижня, необхідно отримати активний діурез та швидко компенсувати хворого. По-друге фазі підбираються мінімально ефективні дози для підтримки незначного позитивного діурезу, а, можливо, згодом відмовитися від сечогінної терапії.
Правила застосування діуретиків:
Принципи подолання рефрактерності.
- Внутрішньовенне застосування
- Використання високих доз (5 мг/кг болюсно + 0,2 - 0,8 мг/кгінфузія 48 годин)-фуросемід.
- Підтримка адекватного тиску:
4. Контроль альбуміну плазми 5. Комбінування діуретиків