Добове моніторування артеріального тиску

Зміст

Історія розвитку добового моніторування тиску

Поява СМАД пов'язана з методологічними вадами офісного виміру АТ. Однією з перших методик був прямий внутрішньоартеріальний вимір АТ протягом доби методом oxford, а у 1960-х роках з'явився метод неінвазивного моніторування АТ. В даний час метод СМАД перетворився на рутинний метод підтвердження гіпертензії.

Переваги добового моніторування артеріального тиску

Методологічні проблеми при офісному вимірі, залежність одержуваних значень від обставин та оточення, в яких відбувається вимір виправлені при впровадженні СМАД. Звідси зрозуміло і його перевага - воно забезпечує профіль тиску поза медичним середовищем, і тому дозволяє виявляти пацієнтів, у яких такий тиск суттєво відрізняється від так званого "офісного" тиску. Тобто виявляти пацієнтів:

з гіпертензією білого халата, коли офісний тиск високий, а амбулаторний – нормальний;
із прихованою гіпертензією - це колись офісне нормальне, а амбулаторне високе.

Якщо ж йдеться про пацієнтів, які отримують антигіпертензивну терапію, то можна виділити ще низку станів – так звану неконтрольовану гіпертензію (від англ. uncontrolled hypertension). Сучасні європейські керівництва 2018 року щодо гіпертензії вказують:

масковану неконтрольовану гіпертензію, коли офісний тиск контрольований, а амбулаторний високий;
неконтрольовану гіпертензію білого халата, офісне – високе, а амбулаторне – контрольовано;
встановлену неконтрольовану гіпертензію - це коли і офісний та амбулаторний тиск підвищені.

Економічна ефективність

СМАД показує гарніпоказники вартість/ефективність, якщо розглядається покращення діагностики та цілеспрямоване лікування на рівні спеціалізованих служб, первинної медичної допомоги, усієї спільноти.

Добове моніторування артеріального тиску та офісні вимірювання

Артеріальний тиск (АТ) коливається протягом доби через циклічну зміну відпочинку та активності, зміни в поведінці (включаючи повсякденну діяльність та вживання їжі, емоційний стрес тощо), зміни в навколишньому середовищі (наприклад, температури навколишнього середовища, рівня шуму і т. д.) та ендогенних циркадних ритмів нервової, ендокринної, ендотеліальної та серцево-судинної систем (наприклад, рівня адреналіну та норадреналіну [вегетативна нервова система] або реніну, ангіотензину та альдостерону плазми крові [ренін-ангіотензин] . [3] [4] [5] [6] [7] [8] Більше того, циклічні коливання АТ у сукупності з іншими явищами, наприклад, що впливають на згортання крові, призводять до переважного виникнення в будь-який період доби таких гострих серцево -судинних захворювань (ССЗ), як інфаркт міокарда, зупинка серця, раптова смерть, ішемічний або геморагічний інсульт [9] [10]

У клінічних цілях АТ вимірюється, тому що пошкодження, що спричиняє судинну стінку прямо пропорційно тиску, що підтримується протягом тривалого часу. Таким чином, АТ потрібно підтримувати якомога більший час якомога нижчим, а саме до того ступеня, коли це забезпечує хорошу якість життя і не викликає небажаних побічних ефектів, домагаючись тим самим профілактики уражень органів-мішеней (ПОМ), запобігання підвищенню серцево- судинного ризику (СРР). У будь-якому визначенні ризику мається на увазі облік часу впливу та визначення РСРу зв'язку з підвищеним АТ – не виняток. Отже, для успішного запобігання такому ризику слід враховувати як зміни, що відбуваються протягом доби, зокрема, що стосуються активності та сну, так і зміни, пов'язані зі зміною способу життя або терапевтичним втручанням. Незважаючи на знання про 24-годинну варіабельність АТ, звичайні, як правило, денні, клінічні вимірювання, зроблені в кабінеті лікаря, як і раніше використовуються як основа для діагностики артеріальної гіпертензії (АГ), а також для оцінки ефективності лікування та клінічного прогнозу. [11] [12]

Однак офісні, одноразові вимірювання мають серйозні недоліки. Вони свідчать про статус АТ тільки малої частини всієї 24-годинної картини, крім того, на такі виміри часто впливають різні обставини в клініці, викликаючи пресорний ефект, наприклад ефект білого халату [13] , що дає в результаті значення вище, ніж фактичне. Крім того, офісні вимірювання АТ можуть бути пов'язані з кількома потенційними джерелами помилок. [14] До них відносяться дефекти як приладу (відсутність належної валідації та періодичного калібрування, використання манжет невідповідних розмірів) так і техніки вимірювання (відсутність відповідної підготовки медичного персоналу, округлення останньої цифри до 0 або 5). [15] Крім того, денна мінливість АТ, навіть серед здорових людей, може бути настільки велика, що ідентифікація та належна класифікація гіпертензії дуже неоднозначна, якщо вона заснована виключно на одиночних вимірах. Нарешті, надзвичайно високі або низькі значення АТ можуть виникати лише у певний час протягом 24-годинного інтервалу, яке не перекриває обстеження в клініці, як у разі нічної гіпертензії.

Використанняавтоматична апаратура для неінвазивного добового моніторування АТ (СМАД) дозволяє сьогодні компенсувати більшість, якщо не всі, обмеження офісного вимірювання АТ. [16] [1] Отримані за допомогою СМАД дані дозволяють краще характеризувати АТ під час повсякденної діяльності та сну, і, найголовніше, результати СМАД корелюють сильніше, ніж офісний АТ, з ПЗМ, РСР, та довгостроковим прогнозом. [17]

СМАД особливо корисна не тільки для клінічних випробувань антигіпертензивних засобів, але й для оцінки окремих пацієнтів, особливо з урахуванням часу призначення лікарських препаратів (вранці або перед сном), оцінки вартості – ефективності режиму лікування щодо кращого запобігання серцево-судинним подіям. Однак, як обмеження в даний час, крім щодо більш високої вартості на ринку добових моніторів у порівнянні зі звичайними вимірювачами, обговорюється і переносимість пацієнтом цілодобового СМАД, головним чином пов'язана з порушенням нічного сну. [18]

Враховуючи викладене вище, СМАД дає необхідну, засновану на суттєвому часі для вимірювань, чутливу інформацію для найсучаснішої індивідуалізованої діагностики, оцінки ефективності лікування та прогнозування результатів ССЗ. [16]

СМАД та СКАД

Відносно висока вартість апаратів для добового моніторування АТ та самого дослідження ускладнюють широке впровадження аналізу добового профілю АТ у широку медичну практику. Разом з тим останніми роками з'явилися у продажу масово випущені та порівняно недорогі напівавтоматичні вимірювачі АТ.

Чи можливе використання «побутових» апаратів для дослідження профілю АТ («самомоніторинг», або самоконтроль АТ (СКАД))?

1. Можлива оцінка тільки денного профілю АТ, такяк пробудження в нічний час для проведення вимірювань АТ неминуче викличе артефактний підйом тиску та спотворить результати.

2. Слід надавати перевагу апаратам з автоматичним нагнітанням повітря в манжету. Ручне нагнітання повітря в напівавтоматичних приладах може супроводжуватись тимчасовим підйомом АТ

3. Апарати для вимірювання АТ на зап'ястя і пальці менш точні, ніж плечові. Поправочні величини можуть істотно відрізнятися у різних людей (і навіть міняти знак), вони істотно залежать (особливо для пальцевих вимірювачів) від виразності ва-зоспастичних проявів.

При використанні побутових приладів необхідно враховувати, що:

а) навіть кращі автоматичні прилади цього класу не можуть претендувати на заміщення традиційного виміру АТ за методом Н. С. Короткова з діагностичною метою, останній залишається єдиним офіційно затвердженим методом для діагностики та оцінки ефекту лікування;

б) приблизно у 3-7% кардіологічних хворих автоматичні вимірювачі дають значення АТ, які стійко відрізняються від традиційного лікарського визначення АТ більш ніж на 10 мм рт.ст. і контрольні зіставлення кожного пацієнта необхідні для правильної орієнтації на дані автоматичних приладів.

Обмеження методу

Уривчасті вимірювання, протягом яких пацієнт є більш "застиглим", а не "амбулаторним";
Є можливість неточних показань під час активності, а в ряді приладів – взагалі неможливість виявлення артефактних вимірювань;
Техніка пред'являє певні вимоги до пацієнта, обмежує його, і людині потрібний час для пристосування до пристрою;
Дискомфорт, особливо протягом ночі, може призвести до відмови деяких пацієнтів від повторення моніторування;
Страждає відтворюваність методу, особливо коли процедура не стандартизована.

Процедура СМАД

Обробка та аналіз результатів

Після закінчення періоду моніторування відбувається перенесення даних з монітора в комп'ютер, їх редагування, а потім, за достатньої валідності, аналіз та формування висновку з печаткою звіту (у тому числі в електронному вигляді).