Доброякісна гіперплазія передміхурової залози персональний погляд, Урологія сьогодні

погляд

Напевно, немає лікарів-урологів, які не стикалися б у своїй практиці із ДГПЗ. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози – один із найпоширеніших і найвивченіших урологічних станів у чоловіків віком понад 50 років. Але, незважаючи на широке висвітлення цієї теми у спеціалізованих виданнях, на медичних конференціях та семінарах, залишаються пов'язані з нею спірні моменти. Ми вирішили поставити запитання, що цікавлять нас, першому заступнику директора НДІ урології, к.м.н. Андрію Володимировичу Сівкову.

– В українській урології ми найчастіше зустрічалися з терміном «аденома передміхурової залози». Надалі з'явився термін «доброякісна гіперплазія передміхурової залози» (ДГПЗ). Як Ви вважаєте, це те саме чи це різні терміни?

– Термін «аденома передміхурової залози» має нині історичний характер, оскільки з погляду патогенезу та морфологічної структури захворювання правильніше називати «доброякісна гіперплазія передміхурової залози».

– Чи можете ви навести приклад публікацій на цю тему?

– Обґрунтування цієї думки докладно викладено у відповідному розділі 3-томного посібника з урології за редакцією Н.А. Лопаткіна (розділ 29.1.2.). Крім того, з огляду на те, що подібні термінологічні питання виникають і сьогодні, ми з проф. Ю.В. Кудрявцевим присвятили цій темі окрему статтю у журналі «Експериментальна та клінічна урологія» (№1, 2010; www.ecuro.ru).

- Як часто зустрічається це захворювання? Чи є статистика?

– Достовірної статистики щодо ДГПЗ в Україні немає, оскільки вона визначається за результатами популяційних епідеміологічних досліджень. Подібнихдосліджень у нас досі не проводилося. Можна лише приблизно оцінити кількість таких пацієнтів у 2,2 – 6,3 млн осіб, екстраполюючи зарубіжні епідеміологічні дані на чоловічу популяцію нашої країни (див. табл.).

доброякісна

– Що Ви скажете про спадкову схильність до ДГПЗ?

– Безперечно, вона існує. Однак з урахуванням високої поширеності захворювання спадкові фактори мають відносне значення, за винятком випадків виникнення ДГПЗ у чоловіків молодого віку.

– Чи є зв'язок ДГПЗ із хронічним простатитом?

- Виразно зв'язок ДГПЗ з простатитом не простежується, але з клінічної практики багато хто знає, що якщо в анамнезі був тривалий хронічний простатит, що супроводжується рубцевими змінами, то у цих хворих, як правило, великого обсягу залози не буває. При цьому можна пов'язати гостроту симптомів з боку нижніх сечових шляхів (НМП) у пацієнтів з ДГПЗ та супутнім перебігом хронічного запалення у передміхуровій залозі (ПЗ). Проведення курсу протизапальної терапії у таких пацієнтів суттєво полегшує їхній стан.

– Чи є ДГПЗ сприятливим фактором для розвитку простатичної інтраепітеліальної неоплазії та раку передміхурової залози (РПЗ)?

– На це питання повною мірою відповісти не можна, проте слід враховувати, що дисплазія та рак часто виникають на тлі вже існуючої ДГПЗ.

– З чим пов'язане зростання кількості молодих пацієнтів із ДГПЗ?

– У разі виявлення ДГПЗ у пацієнтів щодо молодого віку (>= 40 років) можна думати про спадкові фактори, що привертають до цього захворювання, про існуючий гормональний дисбаланс, метаболічний синдром.

– Чи корелює ступіньгіперплазії (об'єму) ПЗ з клінічними проявами?

- Чіткої кореляції між об'ємом ПЗ та ступенем вираженості симптомів з боку НМП немає. У пацієнта може бути тяжка симптоматика при невеликих розмірах ДГПЗ та відсутність такої при великому обсязі органу. На наш погляд, важливий не обсяг, а конфігурація ПЗ, тобто наявність середньої частки та/або внутрішньоміхурового зростання.

- Зараз практично всім чоловікам проводять ультразвукове дослідження (УЗД) ПЗ, і діагноз ДГПЗ ставиться все частіше за даними ультразвукового сканування. Коли треба розпочинати лікування при ДГПЗ?

– Згідно з морфологічними даними, практично у 100% чоловіків у віці 80 років можна виявити ДГПЗ. Але симптоми, щодо яких пацієнт звертається до лікаря, зустрічаються лише у половини цих чоловіків, а тих, які підлягають оперативному лікуванню, вдвічі менші. Вважається, що мінімальний обсяг ПЗ у чоловіків у віці > 50 років – близько 25 см3. При більшому обсязі правомірно говорити про її збільшення та наявність ДГПЗ. При цьому симптоми можуть бути повністю відсутніми. Лікувати пацієнта треба тоді, коли з'являються симптоми чи об'єктивно зареєстровані порушення сечовипускання. Основним показанням до оперативного лікування є не вираженість симптомів, не обсяг ПЗ, а ступінь інфравезикальної обструкції (ІВО) та наявність ускладнень ДГПЗ. Якщо пацієнта щось турбує, але немає значної ІВО, то оперувати його не треба, оскільки з великим ступенем ймовірності скарги продовжаться і після операції. Єдиний достовірний метод оцінки ступеня ІВО – це комбіноване уродинамічне дослідження (КУДІ). Симптоми при ДГПЗ неспецифічні - вони трапляються і при інших захворюваннях. Тому на перший план виступає стандартизована диференціальна діагностика, важливим етапом якої єфункціональні дослідження: урофлоуметрія, КУДІ. Нами розроблено та активно використовується алгоритм діагностики та вибору методу лікування ДГПЗ, в якому враховано сучасні вимоги та наш клінічний досвід (http://www. consilium-medicum.com/medicum/article/12741/).

– Яке місце займає трансабдомінальне та трансректальне УЗД (ТРУЗІ) у діагностиці ДГПЗ та інших захворювань ПЗ?

– На підставі УЗД неможливо диференціювати ДГПЗ від РПЗ та простатиту. У рутинній практиці ми стали рідше застосовувати ТРУЗІ, тільки якщо є підозра на рак і треба вибрати зони для подальшої біопсії. З точки зору рутинного дослідження, трансабдомінальне сканування дозволяє вирішити майже всі завдання.

- Яка роль визначення залишкової сечі? Яка кількість сечі є патологічною?

– Визначення залишкової сечі – обов'язковий етап обстеження при ДГПЗ. У чоловіків похилого віку наявність об'єму залишкової сечі > 50 мл має реєструватися як патологічне. Великий обсяг залишкової сечі може бути наслідком не тільки ступеня ІВО та декомпенсації детрузора, а й супутнього нейрогенного ураження. Таким пацієнтам потрібна підвищена увага.

- Чи обов'язкове дослідження верхніх сечових шляхів (УЗД, внутрішньовенна урографія, комп'ютерна томографія (КТ)) при ДГПЗ?

- УЗД верхніх сечових шляхів необхідно робити всім - можна виявити розширення чашково-мисливської системи, інші захворювання нирок. Внутрішньовенна урографія застосовується рідко, за особливими показаннями. У Москві рівень діагностики досить високий, пацієнтам своєчасно проводять оперативне лікування. Виконання КТ у міжнародних рекомендаціях не передбачено. Однак у своїй практиці ми використовуємо цей метод, коли є підозра на нейрогенну дисфункціюсечовипускання.

– Яке місце у виборі тактики лікування Ви відводите уродинамічним дослідженням? Чи є виконання урофлоуметрії обов'язковим під час виборів тактики лікування?

– Так, урофлоуметрія як неінвазивний скринінг-метод показаний усім пацієнтам із порушеним сечовипусканням. Якщо є відхилення, її треба виконувати дворазово при обсязі сечового міхура, що перевищує 150 мл. Роль КУДІ полягає саме у визначенні ступеня ІВО, особливо у випадках, коли є дисонанс між вираженістю симптомів та показниками сечовипускання. Якщо пацієнту цієї групи планується оперативне лікування, то виконання КУДІ (дослідження відносин тиск/потік) є обов'язковим.

- Чи залежить рівень простатичного специфічного антигену (ПСА) від обсягу ПЗ? Яка кореляція між ними? За яких показників ПСА Ви рекомендуєте пацієнтові виконання біопсії ПЗ?

- З чого починати лікування пацієнтів - фітотерапія, альфа-адреноблокатори, комбінована терапія?

– Вважається, що препаратами 1-ї лінії є α1-адреноблокатори. Проте вибір методу лікування будується оцінці сукупності клінічних чинників. На це впливають вираженість симптомів (фази накопичення та спорожнення), показники сечовипускання, наявність або відсутність ускладнень, факторів прогресії (ПСА 1,4 нг/мл і обсяг простати 40 см3), факторів, що обтяжують перебіг ДГПЗ (середня частка, виражені зміни з боку детрузора), стан еректильної функції, супутні захворювання.

- Яке місце займає консервативна терапія в лікуванні ДГПЗ?

– Яке місце у консервативному лікуванні посідає фізіотерапія?

– З приводу ДГПЗ фізіотерапія нині не застосовується.

- Як довго треба лікувати пацієнта? Чи потрібніперерви у лікуванні?

– Все дуже індивідуально. Оскільки ДГПЗ – захворювання, яке залишається з пацієнтом протягом усього життя, консервативне лікування має проводитися довго, іноді довічно. Залежно від динаміки показників симптомів, характер лікування може змінюватися. У ряді випадків допустимо перехід до інтермітуючої терапії (α1-адреноблокатори, 5α-РІ, М-холіноблокатори).

– Як Ви ставитеся до альтернативних методів лікування ДГПЗ – термотерапії, голчастої аблації, «зеленого» лазера?

– Кілька років тому інтерес до цих методик був високий. Проте в даний час коло їх застосування значно звузилося. Це з розвитком трансуретральної електрохірургії, біполярної трансуретральної резекції (ТУР), різних типів вапоризації (плазмокінетической), лазерної хірургії тощо. буд. Термотерапія, голчаста аблація, «зелений» лазер мають обмеження. Крім того, вони не витримують порівняння з ТУР за такими критеріями: довгострокова ефективність, безпека, вартість. Застосування цих методів допустиме лише у групи пацієнтів із обтяженим статусом за спеціальними показаннями.

Розмовляв Ігор Шадеркін, лікар-уролог