Доплерографія в акушерстві, Компетентно про здоров’я на iLive

В останні роки доплерографія стала одним із провідних методів дослідження в акушерстві. Сутність ефекту Доплера полягає в наступному. Ультразвукові коливання, що генеруються п'єзоелементами із заданою частотою, поширюються у досліджуваному об'єкті у вигляді пружних хвиль. Після досягнення кордону двох середовищ із різними акустичними опорами частина енергії перетворюється на друге середовище, а частина її відбивається від межі розділу середовищ. При цьому частота коливань, відбитих від нерухомого об'єкта, не змінюється і дорівнює початковій частоті. Якщо об'єкт рухається з певною швидкістю у напрямку до джерела ультразвукових імпульсів, то його поверхня, що відбиває, стикається з ультразвуковими імпульсами частіше, ніж при нерухомому положенні об'єкта. Внаслідок цього частота відбитих коливань перевищує вихідну частоту. Навпаки, при русі відбивають поверхонь від джерела випромінювання частота відбитих коливань стає менше імпульсів, що випускаються. Різницю між частотою генерованих та відбитих імпульсів називають допплерівським зрушенням. Доплеровський зсув має позитивні значення при русі об'єкта у напрямку джерела ультразвукових коливань і негативні - при русі від нього. Допплерівський частотний зсув прямо пропорційний швидкості руху поверхні, що відбиває, і косинусу кута сканування. При величині кута, що наближається до 0°, частотний зсув досягає своїх максимальних значень, а за наявності прямого кута між допплерівським променем і напрямом руху поверхні, що відбиває, частотний зсув дорівнює нулю.

У медицині ефект Допплера переважно застосовують визначення швидкості руху крові. Відбиваючою поверхнею у разі служать переважно еритроцити. Однакшвидкість руху еритроцитів у потоці крові неоднакова. Пристінні шари крові рухаються зі значно меншою швидкістю, ніж центральні. Розкид швидкостей кровотоку в судині прийнято називати швидкісним профілем. Розрізняють два типи швидкісного профілю кровотоку: параболічний та пробкоподібний. При пробкоподібному профілі швидкість руху крові у всіх відділах просвіту судини практично однакова, середня швидкість кровотоку дорівнює максимальній. Такий тип профілю відображається вузьким спектром частот на допплерограмі і характерний для висхідної аорти. Параболічний швидкісний профіль характеризується великим розкидом швидкостей. При цьому пристінні шари крові рухаються значно повільніше, ніж центральні, а максимальна швидкість майже в 2 рази вище середньої, що відбивається на допплерограмі широким спектром частот. Такий тип швидкісного профілю притаманний артерій пуповини.

В даний час для дослідження в акушерстві використовують фільтр частотою 100-150 Гц (рекомендована Міжнародним товариством із застосування доплерографії в перинатології). Використання більш високочастотних фільтрів для дослідження швидкості кровотоку в пупкових артеріях нерідко призводить до хибнопозитивних результатів у діагностиці критичного стану плода.

Для отримання якісних кривих швидкостей кровотоку слід прагнути, щоб кут сканування не перевищував 60°. Найбільш стабільних результатів досягають при вугіллі сканування 30-45 °.

Для оцінки стану кровотоку нині переважно використовують такі показники:

систоло-діастолічне відношення (А/В) - відношення максимальної систолічної швидкості (А) до кінцевої діастолічної (В);
індекс резистентності - (А-В)/А;
пульсаційний індекс -(А–В)/М, де М – середня швидкість кровотоку за серцевий цикл.

Встановлено, що найбільш цінну інформацію про стан фетоплацентарного комплексу можна отримати при одночасному дослідженні кровотоку в обох маткових артеріях, артеріях пуповини, у внутрішніх сонних або магістральних артеріях головного мозку.

Існує кілька класифікацій порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку. У нашій країні найбільшого поширення набула така:

I ступінь.
А – порушення матково-плацентарного кровотоку при збереженому плодово-плацентарному кровотоку;
Б - порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженому матково-плацентарному кровотоку.
II ступінь. Одночасне порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, що не досягає критичних значень (збережено кінцевий діастолічний кровотік).
ІІІ ступінь. Критичне порушення плодово-плацентарного кровотоку (нульовий або негативний діастолічний кровотік) при збереженому або порушеному матково-плацентарному кровотоку. Важлива діагностична ознака – поява діастолічної виїмки на кривих швидкостях кровотоку в матковій артерії, що виникає на початку діастоли. За патологічну діастолічну виїмку слід приймати тільки таку зміну кровотоку, коли її вершина досягає або знаходиться нижче за рівень кінцевої діастолічної швидкості. За наявності зазначених змін досить часто доводиться вдаватися до дострокового розродження.

Про порушення матково-плацентарного кровообігу свідчить зменшення діастолічного кровотоку в маткових артеріях, про порушення фетоплацентарного - зниження діастолічного кровотоку в артеріях пуповини, нульове абонегативне його значення.

З фізіологічної точки зору визначення нульового діастолічного кровотоку в артеріях пуповини означає, що кровотік у плода у цих випадках припиняється або має дуже низьку швидкість фази діастоли. Наявність негативного (реверсійного) кровотоку свідчить у тому, що його рух здійснюється у зворотному напрямі, тобто. до серця плода. На початку відсутність кінцевого діастолічного компонента кровотоку в окремих циклах має невелику тривалість. У міру прогресування патологічного процесу ці зміни починають реєструватися у всіх серцевих циклах з одночасним збільшенням їхньої тривалості. Надалі це призводить до відсутності позитивного діастолічного компонента кровотоку протягом половини серцевого циклу. Для термінальних змін характерною є поява реверсійного діастолічного кровотоку. При цьому реверсійний діастолічний кровотік спочатку спостерігається в окремих серцевих циклах і має невелику тривалість. Потім його спостерігають у всіх циклах, він займає більшу частину тривалості діастолічної фази. Зазвичай проходить не більше 48-72 годин до внутрішньоутробної смерті плода з моменту реєстрації постійного реверсійного кровотоку в артерії пуповини наприкінці II та III триместрах вагітності.

Клінічні спостереження свідчать, що більш ніж у 90% випадків відсутність кінцевої діастолічної швидкості кровотоку в артерії пуповини поєднується з гіпотрофією плода.

Є повідомлення про те, що якщо за відсутності гіпотрофії плода нульовий або негативний кровотік зберігається протягом 4 тижнів і більше, то це значною мірою спостережень може вказувати на хромосомну патологію та аномалії розвитку, найчастіше це трисомія 18 та 21.

Певну додаткову інформацію може надати дослідження мозкового кровотоку. Патологічні криві швидкостей кровотоку в мозкових судинах плода (у середньої мозкової артерії), на відміну аорти і артерії пуповини, характеризуються не зниженням, а підвищенням діастолічної швидкості кровотоку. Тому при стражданні плода спостерігається зниження індексу судинного опору.

Збільшення мозкового кровотоку свідчить про компенсаторну централізацію плодового кровообігу при внутрішньоутробній гіпоксії і полягає у перерозподілі крові з переважним кровопостачанням таких життєво важливих органів, як мозок, міокард, надниркові залози.

Надалі при динамічному спостереженні можуть відзначати «нормалізацію» кровообігу (зниження діастолічного кровотоку на допплерограмі). Однак подібна «нормалізація» насправді є псевдонормалізацією і є наслідком декомпенсації мозкового кровообігу.

Відзначено, що посилення мозкового кровотоку характерне лише для асиметричної гіпотрофії плода, тоді як при симетричній формі цього немає.

Встановлено, що індекс резистентності щодо маточно-плацентарного кровотоку у здорових плодів у III триместрі вагітності дорівнює в середньому 0,48±0,05; при початкових порушеннях - 0,53±0,04; при виражених – 0,66±0,05; при різко виражених – 0,75±0,04. При дослідженні фетоплацентарного кровотоку індекс резистентності дорівнював в середньому 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05 відповідно.

Загалом при застосуванні доплерометрії точність діагностики здорового плода чи порушення його стану становить середньому 73%. Відзначено досить чітку кореляцію між змінами показників доплерографії та гіпотрофією плода. Так, приПорушення фетоплацентарного кровотоку гіпотрофія плода може бути встановлена у 78% спостережень. При зниженні матково-плацентарного кровотоку, з одного боку, гіпотрофія розвивається у 67%, а при білатеральному зменшенні кровотоку – у 97%. При одночасному зниженні матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку гіпотрофія також виникає майже у всіх спостереженнях.

Цінну інформацію кольорова доплерографія може дати при діагностиці обвивання пуповиною навколо шиї плода. Обвитие пуповиною - найчастіше ускладнення, з яким доводиться зустрічатися акушерам (його спостерігають приблизно у кожної 4-ї породіллі). Гостра гіпоксія плода при патології пуповини виникає вчетверо частіше, ніж при нормальних пологах. Тому діагностика обвивання пуповиною навколо шиї плода має важливе практичне значення. Для виявлення обвивання пуповиною використовують кольорову доплерографія. Спочатку датчик встановлюють уздовж шиї плода. У разі одноразового обвитня в цій площині сканування зазвичай вдається виявити три судини (дві артерії та одну вену). При цьому у зв'язку з різною спрямованістю кровотоку артерії та вени зображуються синім або червоним кольором і навпаки. Використання цього способу сканування в більшості випадків дозволяє встановити також кратність обвивання. Для підтвердження діагнозу слід застосовувати поперечне сканування шиї плода. У площині цього сканування судини пуповини зображуватимуться як лінійні трубчасті структури червоного та синього кольору. Однак недолік даного способу сканування полягає у неможливості встановити кратність обвивання.

Слід зазначити, що у ряді випадків можуть виникнути певні труднощі при диференціації дворазового обвивання та розташування петлі пуповини в ділянці шиї плода. При цьому необхідно матина увазі, що якщо при обвитні пуповиною на сканограмах будуть визначатися дві судини одного і чотири - іншого кольору, то за наявності петлі три судини зображатимуться одним і три - іншим кольором.

Точність правильної діагностики наявності або відсутності обвивання пуповиною навколо шиї плода за 2 діб до пологів становила 96%. За тиждень до пологів (6-7 день) точність правильної діагностики знижувалася до 81%. Останню обставину пояснюють тим, що під час вагітності може відбуватися як поява, так і зникнення обвивання пуповиною внаслідок обертальних рухів плода.

На закінчення слід зазначити, що доплерографія - цінний метод, використання якого дозволяє отримати важливу інформацію про стан плода, а також діагностувати обвиток пуповиною і, ґрунтуючись на отриманих даних, намітити найбільш раціональну тактику ведення вагітності та пологів.

Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку плода / Ромеро Р., Пілу Д., Дженті Ф. та ін - М.: Медицина, 1994.

Клінічне посібник з ультразвукової діагностики / за ред. В.В. Мітькова, М.В. Медведєва. - М: Відар, 1996.

Вроджені вади розвитку. Пренатальна діагностика та тактика / за ред. Б.М. Петриківського, М.В. Медведєва, Є.В. Юдіна. - М.: Реальний час, 1999.

Ультразвукова фетометрія: довід. таблиці та нормативи / під. ред. М.В. Медведєва. - М.: Реальний час, 2003.

Клінічна візуальна діагностика / за ред. В.М. Демидова, Є.П. Затікян. - Вип. I-V. - М.: Тріада-Х, 2000-2004