Досвід анестезіологічного забезпечення в амбулаторній стоматології, ХМАО-ЮГРА

АННОТАЦІЯ

РЕФЕРАТ

Актуальність статті полягає в слабкому розвитку амбулаторної анестезіології при лікуванні зубів в Хантах і всієї Росії. У статті автор описує власний досвід проведення анестезіологічного лікування в амбулаторній стоматології пацієнтів різного віку та із супутніми захворюваннями. Служба анестезіології організована на базі клініки «Сімейна стоматологія» міста Мегіон. Всього за 4 роки ми провели 362 анестезій, з них 282 анестезій у дітей віком від 2 до 18 років. У статті описані основні причини та показання до амбулаторного лікування зубів у різних категорій пацієнтів, які не можуть проводити стоматологічне лікування в звичайних умовах під місцевою анестезією. Автор вказує на абсолютні та відносні протипоказання до лікування зубів під загальним наркозом. Описує особливості та складність роботи лікаря-анестезіолога, що зумовлено специфікою лікування зубів. У статті також відображені всі етапи анестезіологічного ведення, від первинної консультації та попереднього огляду до виписки з клініки. Автор описав тактику основних видів анестезії. У висновку автор описує критерії можливості транспортування пацієнтів після лікування додому.

Актуальність проблеми. За даними різних джерел і власних спостережень серед пацієнтів амбулаторного стоматологічного прийому, не менше 2% дорослих і 6-8% дітей, з різних причин, не мають можливості провести стоматологічне лікування в звичайних умовах із застосуванням.різних методів місцевої анестезії [8, с. 5]. Насамперед такими причинами є різні вади розвитку та захворювання центральної нервової системи, алергічні реакції на місцеві анестетики, необхідність видалення або лікування великої кількості зубів одночасно, лабільність психіки дитини, панічний страх перед стоматологічним втручанням.

Специфіка поліклінічного прийому накладає відбиток визначення показань і можливостей до проведення загальної анестезії в амбулаторних умовах. Цим та низкою інших причин зумовлений слабкий розвиток анестезіологічної служби в стоматологічних поліклініках та кабінетах не тільки в нашому окрузі, а й по країні загалом.

Досвід нашої роботи. Анестезіологічна служба на базі ТОВ «Сімейна стоматологія» організована у 2011 році. Усього за стоматологічних втручань нами проведено 362 анестезіологічні посібники. 282 анестезіологічні посібники проведено у дітей віком від 2 до 18 років, що склало 78% та 80 допомог проведено у дорослих пацієнтів від 18 до 45 років (22%) [Таблиця 1].

Таблиця 1.

Розподіл анестезій за віком хворих

Вік

Кількість

Як видно з таблиці найбільшу вікову групу склали діти від 1 до 5 років та діти від 5 до 10 років. Серед дорослих основну групу становили пацієнти 25 – 35 років.

Тривалість лікування під загальною анестезією від 20 хвилин до 35 годин. Регіон обслуговування це ХМАО-Югра, переважно Нижньовартовський район. Невелика частина пацієнтів була з Томської області та ЯНАО.

Основними показаннями для стоматологічного лікування під загальною анестезією були:

Необхідність видалення чи лікування великої кількості зубів одночасно;
неконтактність дітей (наявність вираженого негативізму до стоматологічного втручання);
вади розвитку та захворювання центральної нервової системи, психічні захворювання (епілепсія, дитячий церебральний параліч, хвороба Дауна, аутизм, олігофренія тощо);
підвищений блювотний рефлекс;
Непереносимість місцевих анестетиків.

Діти основними показаннями на лікування зубів під загальної анестезією були лабільна психіка, захворювання ЦНС і психічні захворювання. Основними показаннями для дорослих пацієнтів були великий обсяг стоматологічного втручання, підвищений блювотний рефлекс та непереносимість місцевих анестетиків з різними проявами, від алергічної реакції до непритомності та клінічної смерті в анамнезі.

Абсолютними та відносними протипоказаннями для стоматологічного лікування під загальною анестезією були [4, c. 2863-2864]:

гострі запальні захворювання органів та систем;
повний шлунок;
декомпенсована патологія внутрішніх органів (СРС, органів дихання, паренхіматозних органів);
декомпенсована патологія ендокринної системи;
порушення серцевого ритму незалежно від причин;
коагулопатії (у тому числі і медикаментозні);
міастенія;
ожиріння 3 – 4 ступеня.
Прогноз важкої інтубації щодо Mallampati 3 – 4 клас [4, c. 2614].

Обов'язковою умовою були попередня консультація та огляд пацієнта педіатром або терапевтом, стоматологом та анестезіологом. У ряду дітей, неконтактних або з органічними захворюваннями ЦНС, провести повний огляд порожнини рота неможливо. У подібних випадках ми обмежувалися частковим оглядом та відомостями, отриманими від батьків, а остаточнийдіагноз та обсяг роботи визначався після досягнення анестезії. Додаткове обстеження включало загальний аналіз крові і сечі, при необхідності призначалися біохімічні аналізи, коагулограма і ЕКГ [3, c. 233 - 235]. Всім пацієнтам та батькам дітей вручалася пам'ятка з рекомендаціями щодо підготовки до лікування та анкета. В обов'язковому порядку оформлялася поінформована згода на здійснення втручання під загальною анестезією. Лікування під загальною анестезією завжди проводилося натще, в ранкові та денні години. Останній прийом прозорих рідин припинявся за 3 години до лікування [3, c. 868-910].

При проведенні анестезіологічних посібників у стоматологічній практиці необхідно враховувати особливості та складності, які спричинені особливими умовами роботи:

амбулаторні умови, необхідність швидкого введення та виведення зі стану загальної анестезії;
напівсидяче становище хворого (становище Фовлера),
робота в порожнині рота, що створює передумови для механічної обструкції дихальних шляхів (засування тампона, розташованого в області зіва, западіння язика, відвисання нижньої щелепи, затікання слини та крові, сторонні тіла у роті у вигляді вати, пломбувального матеріалу, зубного пилу, видалених зубів тощо) [8, c. 11].

Обов'язковий моніторинг включав:

ЕКГ із реєстрацією ЧСС;
пульсоксиметрію;
вимір АТ неінвазивним методом;
контроль ЧД;
термометрію.

По можливості перед введенням анестезії намагалися забезпечити венозний доступ. Але у дітей, які страждають на захворювання ЦНС і з вираженою лабільністю психіки, це не завжди є можливим. У разі забезпечення венозного доступу здійснювалося після премедикації Мідазоламом 0,5-0,6 мг/кгперорально з невеликою кількістю фруктового сиропу або 40% глюкози [9, c. 2]. Останнім часом у дітей частіше використовуємо вступну анестезію Севораном за допомогою апарату "Колібрі" з випарником "МІНІВАП-20S". Вважаємо за краще застосовувати болюсну методику з концентрацією Севорану 6 об.% і потоком кисню 5-6 л/хв. [5, c. 141-143]. У всіх вікових групах для премедикації використовувалися атропін та препарати з групи НПЗЗ. Іноді премедикацію включали опіоїдний аналгетик Налбуфін у дозі 0,15-0,2 мг/кг. Для профілактики блювоти та нудоти у післянаркозному періоді застосовувалися Церукал або Зофран. Рідше для профілактики ПОТР використовувався Дроперідол або Дексаметазон [4, c. 2620].

Як у дорослих пацієнтів, так і у дітей 82% усіх анестезій склали тотальні внутрішньовенні анестезії з інтубацією трахеї та ШВЛ. Перед інтубацією проводилася преоксигенація протягом 3-5 хвилин. Для індукції внутрішньовенно вводили Пропофол 1% 2-2,5 мг/кг та Фентаніл 1-2 мкг/кг маси [6, c. 1-2]. Релаксація проводилася листеноном 1-1,5 мг/кг або тракріумом 0,3-0,5 мг/кг. У 90% випадків, за відсутності протипоказань, проводилася назальна інтубація з попереднім закопуванням у ніс адреноміметиків, топікалізації носоглотки та ротоглотки 4% лідокаїном. У всіх випадках назотрахеальної інтубації використовувалися назальні або армовані трубки з манжетою або без манжети (рис. 1 та 2). Такі трубки є більш фізіологічними та менш травматичними. Рот фіксувався у відкритому стані за допомогою роторозширювача.

Малюнок 1. Армована трубка

Малюнок 2. Назальна трубка

ШВЛ проводилася апаратом «MV 200 ZISLINE» у режимі нормовентиляції з контролем та підтримкою тиску на вдиху. Герметизація здійснювалася шляхом щільної тампонадиротоглотки вологим бинтом. Для основного наркозу застосовувалася інфузія Пропофолу 1% з 10-8 мг/кг на годину з поступовим зниженням швидкості інфузії до 5-6 мг/кг на годину [1, c. 36]. Релаксація проводилася з використанням Тракріуму дрібно або шляхом інфузії зі швидкістю 0,3-0,5 мг/кг на годину. Інфузія препаратів здійснювалася шприцевими перфузорами. Оскільки, за відсутності непереносимості, використовувалося поєднання загальної анестезії з інфільтраційною та провідникової анестезією місцевими анестетиками, то наркотичні аналгетики застосовувалися дуже рідко. Для запобігання попаданню в дихальні шляхи слини, крові та зубного пилу постійно використовувався слиновідсмоктувач та пилосос. Введення Тракріуму припинялося за 30 хвилин, Пропофолу за 7-10 хвилин до закінчення роботи.

Екстубація у дітей проводилася у стані медикаментозного сну після відновлення рефлексів та адекватного самостійного дихання. У дорослих екстубація проводилася після відновлення свідомості та достатнього м'язового тонусу. Перед та після екстубації обов'язково проводилася ретельна санація ротової порожнини.

У дорослих пацієнтів, у 18% випадків, при невеликому за обсягом та тривалістю стоматологічному лікуванні, проводилася седація Пропофолом 3 мг/кг на годину після стандартної болюсної індукції. Або проводилася інгаляційна анестезія Севораном через назофарингеальну трубку чи ларингеальну маску. У цих випадках також проводилася пухка тампонада ротоглотки за допомогою марлевого тампона або губки з паралону.

Після анестезіологічних посібників, які проводяться із застосуванням Пропофолу, період післянаркозної депресії та сну, як правило, не перевищує 20-30 хвилин, що, безперечно, є перевагою даної методики, особливо в амбулаторній практиці. Пацієнтів спостерігали у поліклініці до повноговідновлення свідомості, рухових та поведінкових реакцій. У середньому час спостереження становив 50±15 хвилин.

Хороший ефект відзначається при поєднанні загальної анестезії з місцевою (інфільтраційною, провідниковою) анестезією, тому що при цьому знижуються дози загальних анестетиків та аналгетиків [2, c. 128]. Внаслідок цього зменшуються анестезіологічний ризик та період післянаркозного сну.

Критеріями для виписки та транспортування додому були такі моменти [7, c. 2]:

пацієнт повинен бути повністю орієнтований та стабільний щодо функцій життєво важливих органів;
пацієнт не повинен відчувати нудоти та блювання, повинен нормально самостійно пересуватися;
має бути забезпечена можливість швидкого зв'язку з анестезіологом протягом першої доби;
пацієнти (батьки) повинні отримати чіткі інструкції щодо поведінки протягом перших 24 годин [8, c. 156].

За весь час анестезіологічних ускладнень не спостерігалося. В одному випадку, у пацієнта з артеріальною гіпертензією 1ст., відзначалася гіпертензія з АТ до 170/110 мм рт. ст. Тиск нормалізувався після поглиблення анестезії. Таким чином, чітко вироблені принципи загальної анестезії у пацієнтів в амбулаторній стоматології дозволили нам протягом усього часу уникати серйозних та небезпечних ускладнень.

1. Бабаєв Б.Д. Diprivan як component anesthesia in children. AiR [A & R], no 1. 1998. (In Russian). 2. Гордєєв В.І., Александрович Iu.S. Pediatric Anesthesiology and Intensive Care. St. Petersburg. 2004. рр.122-130. (In Russian). 3. Джордж А. Григорій. Anesthesia в Pediatrics. Meditsina [Medicine]. 2003. рр.233-235, 857-914. (In Russian). 4. Miller R. Anesthesia Ronald Miller. pp.2600 - 2917. (In Russian). 5. Morgan J.E. ClinicalAnesthesiology. Невскій dialog [Nevsky dialogue]. Book 3. 2000. pp.141-146. (In Russian). 6. Ostrikov I.F. General anesthesia with Diprivan в hospital один день. AiR [A & R]. no 1, 1998. (In Russian). 7. Прутцева Н.В., Філімонов П.Л. Наше випробування anesthesia в outpatient dentistry. Вестник intensivnoi terapii [Journal of Intensive Care]. no 5, 2004. (Ukrainian). 8. Soloviev M.M., Ignatov Y.D. Anesthesia в treatment and removal of teeth in children. Meditsina [Medicine]. 1985. (In Russian). 9. Parnis JJ, Foale J.A. Van der Waly J.H. та ін. Oral midazolam is effective premedication for chil¬dren having day stay anaesthesia. 1997.

Лікар анестезіолог-реаніматолог, Бюджетна установа Ханти-Мансійського Автономного Округу «Мегіонська міська лікарня «Перлина», 628681, Україна, ХМАО-Югра, місто Мегіон, вулиця Радянська, будинок 26

Як фізичний anesthesiologist-resuscitator, Budgetary institution of Khanty-Mansi Autonomous District "Мегіон-центр hospital «Жемчужинка», 628681, Росія, KHMAO-Yugra. Megion. Sovietska street, 26