Досвід застосування мікофлюкану (флуконазолу) при лікуванні фарингомікозу #01

Проблема діагностики та лікування грибкових захворювань ЛОР-органів залишається актуальною, оскільки тенденція до зниження питомої ваги даної патології у структурі ЛОР-захворювань нині відсутня. Особливо в останні роки зросла захворюваність на фарингомікози. Слизова оболонка глотки, у тому числі мигдалин, служить вхідними воротами для грибкової інфекції. Основними збудниками мікозів слизової оболонки ротоглотки є різні види дріжджоподібних грибів Candida. Частота кандидозного фарингіту та кандидозного тонзиліту за останні 10 років різко зросла і становить 30-45% у структурі інфекційних уражень глотки та мигдаликів [1, 2]. Зростання числа хворих на фарингомікози обумовлено суттєвим збільшенням факторів ризику їх розвитку, серед яких провідні позиції займають ятрогенні імунодефіцитні стани, що виникають внаслідок масивної антибіотикотерапії, тривалого використання глюкокортикоїдних та імуносупресивних препаратів при онкозахворюваннях, хворобах крові, а також при СНІДі, має місце важка соматична патологія, наприклад, цукровий діабет. При цьому створюються оптимальні передумови для розвитку фарингомікозу, збудниками якого є опортуністичні гриби роду Candida, які можуть сапрофітувати на слизовій оболонці ротоглотки і в навколишньому середовищі і за перерахованих вище умов активно розмножуються, стають патогенними.

Проблема виявлення та раціонального лікування фарингомікозів набуває важливого значення не тільки внаслідок їх все більш широкого поширення, але також і тому, що грибкові хронічні тонзиліти та фарингіти протікають важче, ніж інші запальні процеси тієї ж локалізації, і можуть стати первинним осередком дисемінованого вісцерального міко стати причиною грибкового сепсису. Незважаючи на створення та впровадження в клінічну практику великої кількості місцевих та низки системних протигрибкових препаратів, лікування кандидозного фарингіту та кандидозного тонзиліту є досить складним завданням. При цьому проблематичним є підбір терапії для хворих зі сформованою резистентністю грибів до різних антимікотичних засобів. Багато в чому це обумовлено природною стійкістю певних видів грибів роду Candida до протигрибкових препаратів, що використовуються в клінічній практиці. Більшість з них мають в основному фунгістатичну дію, що і сприяє формуванню стійкості до антимікотик [4].

Як і інші препарати групи азолів, флуконазол пригнічує утворення ергостеролу, основного компонента клітинної мембрани грибів, діючи на фермент 14a-деметилазу, що входить до системи цитохрому Р450. Порушення біосинтезу мембрани обумовлює фунгістатичний ефект препарату, а у більш високих концентраціях – ушкодження мембрани, у ході перекисного окиснення та інших процесів призводить до загибелі клітини гриба (фунгіцидний ефект). На відміну від інших азольних препаратів флуконазол має високу специфічність по відношенню до залежних від цитохрому Р450 ферментів гриба.

Метою цієї роботи стала оцінка ефективності нового препарату з групи азолів мікофлюкану в лікуванні кандидозних захворювань.ротоглотки.

Вивчення об'єктивної клінічної картини захворювання на вогнищі ураження, т. е. у місці проживання гриба, включаючи опис всіх клінічних проявів, і навіть вид і характер патологічного отделяемого.
Вивчення особливостей гриба у патологічному матеріалі методом мікроскопічного дослідження нативних та пофарбованих препаратів.
З'ясування культуральних особливостей гриба, що передбачає опис початкових колоній грибів, отриманих при посівах патологічного матеріалу різні поживні середовища.
Ідентифікація виду гриба із застосуванням ряду середовищ та вивчення як мікроскопічної картини гриба, особливостей його розвитку, так і його біологічної активності.

Клінічний перебіг фарингомікозу у таких хворих характеризувався рядом особливостей. При хронічному грибковому тонзиліті основними скаргами хворих є біль у горлі, відчуття стороннього тіла, поколювання, свербіж у горлі, печіння. Об'єктивно: гіперемія, набряклість дужок (як передньої, так і задньої) без видимої інфільтрації, що відрізняє грибковий процес від бактеріального; самі мигдалики гіперемовані, лакуни розширені, слизова оболонка частково ерозована. Однією з характерних об'єктивних ознак микотичного захворювання мигдаликів є наявність нальотів як у мигдалинах, і на дужках; іноді нальоти поширюються і інші відділи ротоглотки. Нальоти утворюються у період загострення, а й за відсутності загострення хронічного тонзиліту. Найчастіше вони невеликого розміру, точкові або острівчасті, розташовані біля лакун мигдаликів, вони білуватого кольору, сирного характеру, м'які, легко знімаються. Для грибкового хронічного тонзиліту характерні часті загострення (від 2 до 10 разів на рік).

Грибкові хронічніфарингіти відрізняються від мікозу мигдаликів переважно локалізацією патологічного процесу. Характерною клінічною ознакою хронічного фарингіту грибкової етіології є нерівномірна гіперемія та інфільтрація слизової оболонки задньої стінки ротоглотки. На тлі субатрофії відзначаються збільшення бічних валиків та одиничний, округлої форми інфільтративний запальний процес у центрі. Наявність невеликих нальотів також є ознакою мікотичного фарингіту. Характер запалення – хронічний, що супроводжується частими загостреннями.

В результаті мікологічної діагностики були встановлені збудники фарингомікозу у 44 хворих. При грибковому фарингіті – Candida albicans (22), Candida krusei (2), Candida tropicalis (3), Candida guilliermondi (1). При грибковому хронічному тонзиліті – Candida albicans (10), Candida stellatoidea (3), Candida intermedia (2), Candida pseudotropicalis (1). Всім хворим призначали препарат мікофлюкан перорально у дозі по 50 мг.

1 раз на добу. Тривалість лікування при хронічному грибковому фарингіті склала 14 днів, при грибковому хронічному тонзиліті – 20 днів.

Контрольне клінічне та мікологічне обстеження проводилося через 10 днів, через 1 міс та через 2 міс після прийому препарату. Результати лікування представлені у таблиці.

Таким чином, в результаті лікування 44 хворих на фарингомікоз мікофлюканом лікування, підтверджене мікологічним та клінічним дослідженнями, було досягнуто у 29 (65%), поліпшення – у 14 (33%), не відзначено ефекту – у 1 (2%) хворого. При аналізі результатів дослідження окремо за нозологічними групами (форма захворювання) вдалося встановити, що лікування грибкового процесу при кандидозному фарингіті було досягнуто у 71% пацієнтів, а при кандидозному тонзиліті - у 56%.Це цілком зрозуміло, оскільки грибковий хронічний тонзиліт є більш важким захворюванням, ніж хронічний грибковий фарингіт, і терапія його пов'язана з великими труднощами і при застосуванні інших антимікотичних засобів рідко буває досить ефективною. Встановлено чітку залежність ефективності лікування від тривалості захворювання. У всіх випадках, коли терапія була безрезультатною (1) або не було досягнуто повного лікування, тривалість грибкового процесу становила від 7 до 15 років. Проведене дослідження не дозволило виявити взаємозв'язку між результативністю лікування та видом гриба – збудника захворювання. Мабуть, мікофлюкан має фунгіцидну дію на всі види Candida, які були виявлені як збудники фарингомікозу у цьому дослідженні.

Слід зазначити хорошу переносимість препарату. При прийомі мікофлюкан не було зареєстровано будь-яких побічних реакцій та проявів алергії.

На підставі всього вищевикладеного можна зробити висновок, що в цілому позитивний ефект від лікування мікофлюканом 44 хворих на фарингомікоз був досягнутий у 97% хворих.

Нами також проведено порівняльні клінічні дослідження ефективності іншого препарату азольного ряду – дифлюкану (флуконазолу) компанії «Пфайзер Інтернешнл Інк.». В даний час цей системний препарат широко використовується при різних мікозах, переважно кандидозної етіології.

У порівняльних клінічних випробуваннях дифлюкану (флуконазолу) взяли участь 27 хворих на фарингомікоз (15 жінок та 12 чоловіків віком від 17 до 58 років) з тривалістю захворювання від 3 міс до 8 років. Збудниками захворювання були Candida albicans (21), Candida stellatoidea (4), Candida krusei (2). У всіх хворих проводилися загальні клінічні тамікологічні дослідження, аналогічні тим, що здійснювалися під час обстеження хворих під час терапії мікофлюканом. Лікування дифлюканом проводили в аналогічних дозах, що при терапії мікофлюканом, тобто по 50 мг 1 раз на добу. Тривалість лікування склала: при хронічному грибковому фарингіті – 14 днів, при хронічному грибковому тонзиліті – 20 днів.

В результаті терапії 27 хворих на фарингомікоз препаратом дифлюкан лікування, підтверджене мікологічними та клінічними дослідженнями, було досягнуто у 18 хворих, поліпшення - у 8 і без ефекту - у одного. Таким чином, лікування вдалося досягти в 66% випадків, і в цілому позитивний ефект від лікування препаратом дифлюкан був отриманий у 96% хворих на фарингомікоз. Переносність препарату оцінювалася як хороша. Тільки у трьох хворих у процесі лікування відзначалися абдомінальні явища як нудоти, диспепсії, діареї.

Таким чином, при порівняльному аналізі ефективності терапії препаратами класу азолів: мікофлюканом та дифлюканом були отримані аналогічні результати. Переносимість мікофлюкану виявилася вищою, оскільки в жодному разі не було відзначено побічних реакцій на фоні його прийому, що значною мірою підвищує прихильність пацієнтів до лікування цим препаратом.

Таким чином, висока ефективність препарату мікофлюкан (флуконазол) компанії "Д-р Редді'с Лабораторіс Лтд." при лікуванні хворих на фарингомікоз (позитивний ефект 97%), його хороша переносимість та зручність у застосуванні (1 раз на добу) дозволяють вважати цей лікарський засіб найбільш перспективним при терапії хронічного тонзиліту та хронічного фарингіту кандидозної етіології.

Література

Кунельська В. Я. Мікози в оториноларингології. - М: Медицина, 1989. - 320 с.
Старосвітський Б. М. Хронічний фарингіт грибкової етіології: Дис. . канд. мед. наук. - М., 1990.
Кошторис В. П., Марченко Л. А., Чернуха Г. Є. Досвід застосування Мікофлюкана (флуконазолу) для лікування кандидозного вульвовагініту // Лікар. – 2004. – № 2. – С. 2 – 3.
Маліков В. Є., Жарикова Н. Є., Романовська Т. А., Розповідей Д. Н. Етіологія вагінального кандидозу та проблема стійкості до антимікотиків // Контрацепція та здоров'я жінок. – 2002. – № 1. – С. 9 – 16.
Анкірська А. С., Муравйова В. В., Демидова О. М., Карпова О. Ю., Зайдієва Я. З., Фурсова С. А. Дифлюкан 150: досвід лікування та профілактика вагінального кандидозу // Вісник дерматології та венерології . – 1998. – № 3. – С. 65 – 67.
Роговська С. Н., Прилепська В. Н., Байрамова Г. Р. Досвід застосування дифлюкану при лікуванні генітального кандидозу // Вісник дерматології та венерології. – 1997. – № 1. – С. 100 – 101.

В. Я. Кунельська, доктор медичних наук, професор ДКБ № 31, Москва