Ефект лікування Кетокислотами (Кетостерил) протягом хронічної ниркової недостатності та
Габор Закар* від імені групи дослідників Клініка Св. Пантелеймона, 2-е Медичне відділення, і Центр Діалізу Єврокере №13, Дунайварош, Угорщина (Gabor Zakar for the study group, St. , Dunaujvaros, Hungary)
Wiener Klinische Wochenschrift, The Middle European Journal of Medicine 2001; 113 (17-18): 688-694Резюме. Повідомляються результати Угорського динамічного когортного дослідження Кетостеріла. Метою цього дослідження була оцінка виконання лікування та ефекту застосування кетокислот/амінокислот (КК) при малобілковій дієті на прогресування хронічної ниркової недостатності (ХНН) у великій групі предіалізних пацієнтів (PRE), а також оцінка впливу на нутритивні параметри хворих, як у передіалізному періоді, так і що знаходяться на діалізі (DIA).Пацієнти та методи : Протягом 18 місяців спостерігали предіалізних (n=181) та діалізних (n=42) пацієнтів, які перебували на лікуванні у 47 угорських нефрологічних та діалізних центрах. Хворим наказувався стандартний протокол лікування – дієта та призначення кето/амінокислот (предіалізна група: КК у дозі 0,1 г/кг/добу, кількість білка в раціоні 0,5-0,6 г/кг/добу, калорійність дієти 30 ккал/ кг/добу;діалізна група: кількість білка в дієті 1,2 г/кг/добу, калорійність дієти та доза КК такі ж, як і в предіалізній групі). Прогресування ХНН оцінювали методом лінійного регресійного аналізу зворотної величини концентрації сироваткового креатиніну (sCr) залежно від часу, результати суб'єктивної глобальної оцінки(СГО) за допомогою χ-квадрат тесту. Інші метаболічні показники (рівень сироваткового альбуміну, паратгормону (iПТГ), відносини Са/Р) аналізували методами описової статистики.Результати : у предіалізних хворих нахил кривої величини 1/sCr знаходився в межах 0,0022-0,0015 [100 мл/мг х місяць] і значимо не відрізнявся у трьох підгрупах хворих: (група А : вихідний рівень креатиніну сироватки (sCr) 201-400, група B: sCr 401-600, група С sCr 600 мкмоль/л). При застосуванні КК спостерігалося значне підвищення вихідних рівнів сироваткового альбуміну, які були нижчими за 35 г/л, а показники iПТГ мали тенденцію до поліпшення. У хворих, які перебувають на діалізі, відмічено покращення показників СДО. Додіалізні показники сироваткового креатиніну та сечовини крові в середині тижня значно не змінювалися.Висновки : На великій групі предіалізних пацієнтів показано, що призначення КК при малобілковій дієті призводить до зменшення нахилу кривої величини 1/sCr, незалежно від початкового ступеня порушення функцій нирок, припускаючи уповільнення швидкості прогресування хронічної ниркової недостатності. Також відмічено покращення нутритивних параметрів, як у предіалізних хворих, так і у пацієнтів на діалізі, причому у хворих, які перебувають на діалізі, характерно покращувалися показники СДО.Ключові слова : Кетокислоти, амінокислоти, хронічна ниркова недостатність, малобілкова дієта, прогресування, гемодіаліз, харчування, СГО, паратгормон, iПТГ.
* Адреса для листування: Dr. Gabor Zakar, e-mail [email protected]
Вступ
У 1995 р. в Угорщині за підтримки Національної системи медичного страхування та Угорського нефрологічного товариства (MNT) було розпочато комплексну програму дієтотерапії хворих з хронічною хворобою нирок. У ційпрограмою було призначення кето/амінокислот (КК) при звичайній малобілковій дієті предіалізним хворим та компенсація втрат амінокислот під час діалізу хворим на програмний гемодіаліз. Для MNT потрібно зібрати дані обстежень хворих у динаміці, щоб зробити аналіз прогресування хронічної ниркової недостатності (ХНН) та змін нутритивних показників протягом перших 12-18 місяців застосування кето/амінокислот.
Відповідно до протоколу MNT, основною метою застосування КК у хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) до їх переведення на діаліз (предіалізні пацієнти – PRE) було досягнення стандартного оптимального рівня споживання амінокислот/кетокислот при одночасному обмеженні загального споживання білка для уповільнення прогресування ниркової недостатності. . При застосуванні малобілкової дієти було вжито заходів для забезпечення достатнього надходження енергії (30-35 ккал/кг/добу). Раніше різні дослідження ясно продемонстрували, що застосування КК при малобілковій дієті (МБД) має сприятливі ефекти на хворих на ХНН (3,6,29,34).
Ми представляємо результати Угорського когортного динамічного дослідження Кетостерилу, великомасштабного дослідження з виконання лікування, в якому вивчалися ефекти застосування кетокислот/амінокислот при малобілковій дієті на прогресування ниркової недостатності у хворих у передіалізному періоді, а також на нутриційні показники у предіалізних та діалізних та діалізних спостерігалися в 47 угорських нефрологічних та діалізних центрах протягом 18 місяців.
Матеріали та методи
Хворим з різним ступенем ХНН (sCr від 212 до 800 мкмоль/л) на передіалізній стадії було наказано споживання білка 0,5-0,4 г/кг ваги тіла на добу, і, крім того, призначеноприйом кетокислот (КК) у дозі 1 таблетка на 5 кг ваги тіла, н-р, хворому вагою 70 кг 14 таблеток (Кетостеріл®, Фрезеніус Кабі, Німеччина).
Прогресування ХНН оцінювали методом лінійного регресійного аналізу зворотної величини концентрації сироваткового креатиніну (sCr) залежно від часу (30), та результати модифікованої суб'єктивної глобальної оцінки (СГО) (11) за допомогою квадрату тесту. Інші метаболічні показники (рівень сироваткового альбуміну, парат-гормону iПТГ, сироваткового співвідношення Са/Р) аналізували методами описової статистики.
Швидкість клубочкової фільтрації у предіалізних хворих контролювали за серійними вимірюваннями рівня сироваткового креатиніну (sCr). Регулярно отримували та аналізували такі нутритивні та біохімічні показники: рівень сироваткового альбуміну, азоту сечовини крові, СГО, відношення концентрацій Са/Р у сироватці крові. Через складнощі збору сечі та технічних обмежень, дані про кліренс ендогенного креатиніну та рівень сироваткового паратгормону були отримані лише у обмеженої кількості хворих.
Через залежність рівня альбуміну в крові від предіалізного балансу рідини та інших впливових показників, ми спробували охарактеризувати стан харчування хворих за допомогою модифікованої шкали суб'єктивної загальної оцінки (СГО), в якій оптимальний стан відповідає 4 балам, а збільшення балів відповідає посиленню виснаження, з максимальною оцінкою до 24 балів (11). При аналізі враховували лише результати хворих на повний комплект оцінок СГО в динаміці.
Результати
Демографічні характеристики хворих сумовані в таблиці 1. Розподіл хворих за статтю та віком в обох PRE та DIA групах було порівняно із загальними даними. Що стосується основногозахворювання, то в обох групах було незвичайно велика кількість хворих на пієлонефрит, що може відображати систематичну помилку класифікації.
Таблиця 1. Демографічні характеристики - стать, вік та причина ниркової недостатності у предіалізних та діалізних хворих, які отримували Кетостерил
| Кількість Вік (років) Пол (М/Ж) | n=181 55,3 (18-85) 100/81 | n=42 47,1 (22-85) 27/15 |
| Причини хронічної ниркової недостатності Гломерулонефрит Хронічний пієлонефрит Полікістоз нирок Невстановлена Діабетична нефропатія Гіпертензивна поразка нирок Інальгетична нефропатія |
47 53 24 16 10 2 13 16
12 8 5 2 1 0 1 3
Для оцінки швидкості прогресування окремо предіалізні хворі (n=181) були поділені на 4 підгрупи відповідно до вихідної функції нирок. Підгрупа А - sCr 600 мкмоль/л.
Таблиця 2. Зміна середнього рівня сироваткового кретинину (мкмоль/л) у предіалізних хворих, які отримували Кетостерил
| 0 3 6 9 12 15 18 | 182 183 183 156 181 81 43 | 410,2 426,0 445,0 474,4 485,2 498,8 495,0 | 134,18 150,23 179,50 178,99 202,14 204,24 203,95 | 9,94 11,10 13,27 14,33 15,02 22,69 31,10 | 115 120 130 181 166 188 113 | 873 883 1351 1261 1311 1336 1305 |
Таблиця 2 містить дані sCr у всій предіалізної групи хворих у динаміці. Видно щоЧерез 12-18 місяців лікування збільшення середнього рівня sCr було досить невеликим і становило близько 75 мкмоль/л. Для коректного визначення швидкості прогресування захворювання у хворих у підгрупах B, C та D був застосований аналіз лінійної регресії величини 1/sCr за методом, запропонованим Mitch та Walser (30). Кількість даних показника sCr у підгрупі A виявилася недостатньою для статистичного аналізу через малу кількість хворих у цій підгрупі.
Результати регресійного аналізу реципрокної величини sCr у підгрупах B, С, D показані на рис.1. Лінії регресії у підгрупах хворих B (білі кружки, n=64), C (трикутники, n=63) і D (п'ятикутники, n=13) розташовуються на різній висоті відповідно до середньої початкової величини sCr у цих групах. Навіть за візуальної оцінки, очевидно, що нахили ліній регресії (відповідні значенням «b» у рівняннях кривих) суттєво не відрізняються один від одного.
Оскільки у нашому дослідженні був контрольної групи, ми порівнювали отримані дані регресії величини 1/sCr з результатами, отриманими Schmicker та інших. (34). Значення "b" у наших регресійних рівняннях близькі до відповідного значення у дослідженні Schmicker (лінія R1 на рис.1. наведена для порівняння). Разом з тим, це значення достовірно відрізнялося від значень коефіцієнта «b» у хворих, які не дотримувалися жодної дієти (лінія R3 на рис.1, наведена з роботи 18) та у хворих, які отримували незамінні амінокислоти при малобілковій дієті (лінія R2 на рис. 1, наведена із роботи 34).
Добову порцію сечі для вимірювання кліренсу ендогенного креатиніну вдалося зібрати лише у обмеженої групи хворих (n=107 незалежно від вихідної величини sCr).
За 12 місяців лікування кліренс креатиніну знизився в середньому на 1,9 мл/хв (з вихідною 16,7 мл/хв/1,73 м? до 14,8 мл/хв/1,73 м? ). Ця швидкість зниження становила приблизно 1/5 від тієї, що спостерігалася у хворих з хронічною нирковою недостатністю при необмеженому споживанні білка (18), і це відповідало результатам аналізу реципрокної величини sCr (рис.2).
Вплив кето/амінокислот на нутритивний статус оцінювався за допомогою вимірювань антропометричних параметрів та рівня сироваткового альбуміну. Для кращого розуміння, що відбувається при призначенні кетокислот при малобілковій дієті, предіалізні хворі були поділені на підгрупи відповідно до вихідного рівня сироваткового альбуміну. У таблиці 3 підсумовано результати аналізу.
Таблиця 3. Концентрації сироваткового альбуміну у предіалізних хворих. Зазначається зменшення кількості хворих із низькими показниками через 12 міс. лікування Кетостерилом