ЕФЕРЕНТНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ В УРОЛОГІЇ
При нирковій недостатності використовуються такі види екстракорпорального очищення крові, як гемосорбція і плазмаферез.
Гемосорбція – видалення токсинів, розчинених у плазмі при проходженні крові через сорбенти. Сорбенти – речовини, здатні абсорбувати та (або) адсорбувати низько- та середньомолекулярні речовини, що знаходяться в плазмі крові.
Плазмаферез – процес поділу крові на формені елементи та плазму шляхом центрифугування крові. Надалі формені елементи крові повертаються в організм, а плазма, що містить токсини, видаляється. Віддалений обсяг плазми відшкодовується плазмозамінними розчинами. Ефект плазмаферезу відзначається при видаленні щонайменше 800 мл плазми.
Найсуттєвішим моментом у лікувальній дії плазмаферезу є потужний детоксикаційний ефект, пов'язаний як з видаленням з організму певної кількості плазми з розчиненими в ній токсинами, так і зі зменшенням ступеня інтоксикації за рахунок введення в організм плазмозамінних розчинів. На відміну від традиційних методів детоксикації, плазмаферез дозволяє досягти того ж таки лікувального ефекту, але в кілька разів швидше. Як детоксикація, так і сам факт видалення з організму певної кількості плазми (ефект деплазмування) є стимуляторами макрофагальної системи організму, що підтверджується підвищенням показників клітинної ланки імунітету, прискоренням синтезу імуноглобулінів. Ці ефекти є обґрунтуванням застосування плазмаферезу у гнійно-септичних хворих (гострий пієлонефрит, уросепсис, гнійні та сечові флегмони) та у хворих з ГНН. Крім того, плазмаферез дозволяє видалити з організму імунні комплекси та продукти аутолізу тканин та покращити реологічні властивості крові. Плазмаферез впливає різні ланкигомеостазу, що робить обґрунтованим його застосування при поєднанні різноманітних захворювань. Прикладом можуть бути ускладнення перитоніту або краш-синдрому гострою нирковою недостатністю, ускладнення будь-якого хірургічного чи урологічного оперативного втручання гострою печінковою чи нирковою недостатністю, сепсисом тощо. На відміну від гемосорбції, плазмаферез має ряд переваг – не ушкоджуються формові елементи крові, не потрібна наявність сорбентів, більш високий ступінь детоксикації, немає небезпеки мікроемболії частинками сорбенту, значно менша витрата гепарину, що дозволяє проводити процедуру в першу добу після операції без ризику кровотечі із рани.
Показаннями для застосування плазмаферезу в урологіїє: всі гострі запальні захворювання, що супроводжуються симптомами вираженої гнійної інтоксикації або розвитком сепсису (гострий гнійний пієлонефрит, гострий гнійний простатит, орхоепідідіміт і ін.). Застосовуватися плазмаферез може як у перед-, і у післяопераційному періоді. Показано плазмаферез при ГНН та печінково-нирковій недостатності. Поєднання азотемічної та гнійної інтоксикації потребує поєднаного застосування гемодіалізу та плазмаферезу.
Протипоказання до плазмаферезуобмежуються артеріальною гіпотонією та непереносимістю білкових препаратів. Ускладнення нечисленні: озноби та алергічні реакції на введення білкових препаратів, гіпертермія у першу добу, нудота та блювання на білкові замінники.
В результаті вивчення теми «Гостра та хронічна ниркова недостатність. Еферентні методи лікування в урології» студенти повинні ЗНАТИ:
1. Етіологія та патогенез ГНН.
2. Клінічні прояви ГНН.
3. Діагностика ГНН.
5. Етіологія та патогенез ХНН.
6.Діагностика та лікування ХНН.
7. Показання до екстракорпоральних методів детоксикації при ГНН та ХНН.
8. Принцип роботи апарату "штучна нирка".
Студенти повинні ВМІТИ:
1. Інтерпретувати лабораторні показники, характерні для ГНН та ХНН.
2. Пояснити принцип роботи апарату «штучна нирка».
3. Пояснити принцип таких методів детоксикації, як гемосорбція та плазмаферез.
Ситуаційні завдання на тему «Гостра і хронічна ниркова недостатність. Еферентні методи лікування в урології»
Завдання 1. До приймального відділення доставлено постраждалого К., 45 років. Ліва нога потерпілого протягом 4-х годин була стиснута будівельною балкою. Є множинні переломи гомілки, стегнової кістки, пульсація периферичних артерій на стопі відсутня, кінцівка синюшно-червоного кольору. Зроблено ампутацію нижньої кінцівки на рівні середньої третини стегна. У післяопераційному періоді протягом 2-х діб прогресивне зменшення добового діурезу (800 мл, 200 мл), підвищення сечовини крові до 28,5 ммоль/л, креатиніну до 0,9 ммоль/л, калію до 6,8 ммоль/л , вільний міоглобін у крові, сеча кольору м'ясних помиїв.
Ваш діагноз? Яка лікувальна тактика? Механізм розвитку ускладнення?
Відповідь. Діагноз: Синдром тривалого роздавлювання, стан після ампутації лівого стегна, ГНН (фаза олігоанурії).
Необхідно розпочати інтенсивне консервативне лікування у вигляді стимуляції діурезу, боротьби з ацидозом, електролітними порушеннями, анемією. Враховуючи механізм розвитку гострої ниркової недостатності при синдромі тривалого роздавлювання (вплив на нирки продуктів розпаду м'язової тканини /міоглобін, калій, магній, фосфор/, плазмовтрата, гостра судинна недостатність зі спазмом судин коркового шару нирокта його ішемією, кристалізацію міоглобіну в канальцях нирок, що призводить до механічного порушення відтоку сечі по канальцях), у цьому випадку доцільно розпочати лікування гемодіалізом та гемосорбцією.
Завдання 2. У хворого з тривалим хронічним гломерулонефритом з результатом у ХНН (III стадія) розвинувся гострий апендицит, ускладнений розлитим перитонітом. Хворий оперований – апендектомія, дренування черевної порожнини. Після операції відмічено зменшення добового діурезу до 500 мл, наростання сечовини крові до 25 ммоль/л (початковий рівень сечовини 11 ммоль/л), рівень середніх молекул у крові 0,750 од. при нормі 0,240 од.).
Ваш діагноз? Чи причина розвитку ускладнення? Чи план лікувальних заходів?
Відповідь. Гострий гнійний апендицит, розлитий гнійний перитоніт, хронічний гломерулонефрит, загострення ХНН III ст.
Причиною загострення ХНН є операційна травма та інтоксикація, спричинена гнійним перитонітом. Лікування: дезінтоксикаційна терапія, екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція або плазмаферез з метою елімінації середніх молекул), лікування перитоніту. При наростанні ознак ХНН – гемодіаліз.
Контрольні питання на тему «Гостра і хронічна ниркова недостатність. Еферентні методи лікування в урології»
1. Клінічні прояви ГНН.
2. Лікування ХНН у термінальній стадії.
3. Пересадка нирки – показання.
4. Принцип роботи апарату "штучна нирка".
5. Гемосорбція та плазмаферез – поняття термінів.
Рекомендована література на тему
«Гостра та хронічна ниркова недостатність. Еферентні методи лікування в урології»
1. Нечипоренко Н.А., Батвінков Н.І. Урологія (Навчальний посібник для студентів). - Гродно, 2005. - 187с.
2. Урологія (підручник для ВНЗ). (Ред. Н.А. Лопаткін), Москва, 2002. - 516с.
3. Пилипович В.А. Гостра та хронічна ниркова недостатність (Посібник для студентів лікувального факультету). - Гродно, 2007. - 38с.
4. Пилипович В.А. Лекції з урології. (Посібник для студентів лікувального та медико-психологічного факультетів). - Гродно, 2008. - 210с.
5. Чиж А.С., Пілотович В.С., Колб В.Г. Нефрологія та урологи. - Мінськ, 2004.