Ехографічна діагностика багатоплідної вагітності
Найбільш достовірним методом діагностики багатоплідної вагітності є ехографічне дослідження. Точність діагностики становить 99,3%, починаючи з ранніх термінів вагітності.
Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки здійснити ранню діагностику багатоплодової вагітності, але й визначити:
• становище та передлежання плодів;
• характер розвитку плодів;
• локалізацію, структуру та кількість плацент;
• кількість амніотичних порожнин;
• обсяг навколоплідних вод;
• вроджені вади розвитку та антенатальну смерть плодів;
• стан плодів із функціональної точки зору;
• характер МПК та ФПК за допомогою доплерографії.
У I триместрі ультразвукова діагностика багатоплідності заснована на виявленні двох і більше ехографічних контурів плодових яєць починаючи з 4-5-го тижня вагітності.
З 5-6-го тижня вагітності візуалізуютьсяембріони (рис. 12.7).
Використання ехографії показало, що має місце невідповідність між кількістю виявлених багатоплідних вагітностей у ранні терміни та кількістю народження близнюків. Серед пацієнток із виявленою до 10 тижнів багатоплідною вагітністю лише у половини з них народилися близнюки. Причини такої розбіжності такі.
Мал. 12.7. Ехограма. Два плодові яйця з ембріонами в порожнині матки.
1. Анембріонія одного плодового яйця (феномен «відмирання одного плодового яйця»). Порожнє плодове яйце відрізняється меншими розмірами. У процесі прогресування вагітності відсутня динаміка його зростання, і зрештою воно піддається редукції.
2. Смерть одного з ембріонів. Померлий ембріон візуалізується доти, доки в порожнині плодового яйцязберігається амніотична рідина.
3. Помилки діагностики:
• неправильна інтерпретація жовткового мішка;
• внутрішньоматкове скупчення крові при відшаруванні трофобласту при одноплідній вагітності;
• децидуальні зміни ендометрію у додатковому розі матки.
4. Ілюзія ехографічної картини двох амніотичних порожнин (рис. 12.8), яка може бути обумовлена:
• надмірним тиском ультразвукового датчика на ділянку живота і відповідно на сечовий міхур та матку;
• деформацією порожнини матки міоматозним вузлом чи внутрішньоматковою перегородкою;
• підвищеним тонусом матки;
- Сегментарним скороченням міометрія.
З іншого боку, щоб уникнути діагностичних помилок, слід також враховувати і технічні складності при ідентифікації двох і більше ембріонів в одному плодовому яйці (при моноамніотичній подвійні). Вкрай рідко можливе поєднання маткової та позаматкової (найчастіше трубної) локалізації плодових яєць.
Певне прогностичне значення у встановленні зиготності маєехографічне виявлення жовтого тіла в яєчнику. При виявленні жовтих тіл в обох яєчниках вже в ранні терміни вагітності можлива діагностика дизиготної двійні. У той же час, виявлення жовтого тіла тільки в одному яєчнику не дозволяє встановити зиготність.
Ехографія багатоплідної вагітності у II і III триместрах вагітності певним чином спрощується і вважається достовірною при отриманні в одній площині (проекції) зображення двох і більше плодів, головок, тулубів або сідниць плодів і т.д. буд.
Є труднощі в ультразвуковій діагностиці в кінці вагітності (або під час пологів) при локалізації головки одного з плодів у порожнині малого тазу. Важко візуалізувати також уоднієї площини сканування трьох і більше плодів, що може призвести до помилкової діагностики двійнят замість трійні. У зв'язку з цим найчастіше їх зображення одержують на двох-трьох ехограмах.
Мал. 12.8. Ехограми. Хибна картина двох порожнин у матці.
Особливі складнощі виникають при ехографічній діагностиці давно завмерлого, нерозвивається одного плода з двійні («паперового плоду»), а також за наявності близнюків, що зрослися. У цих випадках необхідні повторні дослідження.
Діагностика положення та передлежання плодів особливо важлива перед пологами для вибору оптимального методу розродження та не має особливого практичного значення в ранні терміни вагітності. Встановлення взаємного розташування плодів грунтується як візуалізації їх головок, а й у визначенні орієнтації їх поздовжньої осі, локалізації тулубів.
Найчастіше при подвійні плоди розташовуються в поздовжньому положенні (обидва в головному, один в головному та інший в тазовому, обидва в тазовому передлежанні).
Рідше спостерігається поєднання поздовжнього та поперечного положення або лише поперечного розташування плодів (рис. 12.9).
Ультразвукова діагностика дає можливість отриманняоб'єктивних фетометричних критеріїв для динамічного спостереження за зростанням та розвитком плодів. Наприкінці I та на початку II триместру вагітності найчастіше не виявляється відмінностей як між розмірами самих плодів, так і фетометричних показників, характерних для одноплідної вагітності.
Починаючи з другої половини вагітності, фотометричні відмінності від одноплідної вагітності здебільшого виявляються з боку розмірів голови (БПР) та середнього діаметра живота плодів.
Слід враховувати можливість виникнення ЗВУР та нерівномірного(дисоційованого) розвитку плодів і, отже, неоднакові їх розміри.
При цьому можлива наявність гіпотрофії плодів як при їх дисоціації, так і без дисоціації, а також фізіологічний розвиток одного плода та гіпотрофія другого.
До критеріїв дисоційованого розвитку близнюків у період вагітності ближче до терміну пологів або відразу після їх народження відносять:
• відмінність у масі плодів - становить 15-20% від маси більшого плода або 500 г і більше;
• різниця значень БПР становить понад 6 мм;
• різниця значень довжини стегнової кістки становить понад 5 мм;
• різниця значень у довжині кола живота становить 20 мм і більше.
Додатковими діагностичними ознаками є: маловоддя та порушення ФПК за даними допплерографії.
Ультразвукова плацентографія при багатоплідності дозволяє виявити:
• наявність перегородки між амніотичними порожнинами (плодовмістилищами).
Мал. 12.9. Варіанти розташування плодів при двійні.
а - обидва плоди в головному передлежанні; б - один плід у головному, інший у тазовому передлежанні;