Електронний журнал Регенеративна хірургія
Хірургічна реабілітація хворих на анофтальм на основі застосування біоматеріалів Аллоплант
При первинній та вторинній імплантації опорно-рухової кукси використовується велика кількість матеріалів. Відповідно до міжнародної класифікації трансплантатів (Відень, 1967) їх прийнято ділити за походженням на аутологічні (тканини самого хворого), алогенні (тканини донора), ксеногенні (тканини тварин) та експлантати (чужорідні небіологічні матеріали) (Шиф Л.В., 1973; Р. А. з співавт., 1996; Коваленко П. П., 2000). Серед аутологічних трансплантатів типовим є підшкірна жирова клітковина (Покровський А.І., 1959; Плешаков В.В., Федотов В.Г., 1981). У даного матеріалу є суттєві недоліки: завдання хворому додаткової травми, погана приживлюваність і швидка резорбція (Філатов В.П., 1933; Покровський А.І., 1944; Мухамеджанова М.М., 1966). Аналогічні недоліки мають шкіра з підшкірно-жировою клітковиною (Соколенко О.М., 1963; Цвєтков В.Л., Н.В.Цвєтков Н.В., 1987), широка фасція стегна, у реберний хрящ і т.д. (Шиф Л.В., 1973).
Алогенні трансплантати, як правило, це трупні тканини: реберний хрящ (Свердлов Д.Г., 1941; Гундорова Р.А., Катаєв М.Г., 1987), який має малий обсяг (Бєлікова Л.П., 1944) швидко розсмоктується (Зайкова М.В., 1969), склера (Медведєв Н.І., 1942; Чеканов Ю.М., 1976), тверда мозкова оболонка (Грязнова І.І., 1968) та кісткова тканина (Мазурян А.). В., 1985) - викликають виражену післяопераційну реакцію, що призводить до розсмоктування та втрати обсягу кукси (Шиф Л.В., 1973).
Ксенотрансплантація не набула широкого поширення через імунологічний бар'єр міжвидової несумісності тканин (Жаворонков Н.А., Перельман М.І., 1993).
Експлантати, виготовлені з інертних металів, представляютьНині лише історичний інтерес (Doherty, 1923; Freiberger, 1937). При застосуванні синтетичних матеріалів спостерігається безліч ускладнень, серед яких оголення імплантатів та їх відторгнення (Філатова І.А., Катаєв М.Г., 1996; Горячев Ю.Є. із співавт., 1996; С.Н.Федоров С.М. з співавт., 1998). Використання як імплантату природних матеріалів, таких як гідроксіапатит, набуло великого поширення (David R. Jordan, Stanley Chan, Louise Mawn et al., 1999; Philip L. Ouster, Kathryn M. T-rinkaus, Jane Fornoff, 1999). Недоліками даного матеріалу є виражений набряк кон'юнктиви, сильний післяопераційний біль (Edelstein C, Shields CL, De Potter P, Shields JA, 1997; Oestreicher JH, Liu E, Berkowitz M, 1997). Крім того, висока ціна даного імплантату робить його недоступним для більшої частини пацієнтів, що потребують (Філатова І.А., Катаєв М.Г., 1996).
При інших офтальмопластичних оперативних втручаннях, зокрема, при усуненні недостатності нижньої повіки, використовуються модифіковані трансплантати та експлантати з перелічених вище матеріалів (Катаєв М.Г., 1983; 1986; Морозова О.Д., 1980; Кирилличов А.І.), 19 .
Таким чином, багато трансплантатів і експлантатів, що застосовуються при анофтальмічному синдромі, не відповідають наступним вимогам: низької питомої ваги, незначної резорбційної здатності, хорошої переносимості тканинами, відсутності канцерогенних властивостей, здатності до формоутворення, відсутності алергічних реакцій, хорошої. , Мосяк М.А., 1991; Філатова І.А., Катаєв М.Г., 1996).
У Державній установі «Всеукраїнський центр очної та пластичної хірургії» Міністерства охорони здоров'я України (директор д.м.н., професор Е.Р. Мулдашев) розроблено тасерійно випускається ряд біоматеріалів Аллоплант для різних пластичних операцій, які практично відповідають вищевикладеним вимогам.
Метоюдослідження є розробка та впровадження методів хірургічної реабілітації хворих на анофтальм із застосуванням біоматеріалів Аллоплант.
Матеріали та методи дослідження
Із застосуванням біоматеріалів Аллоплант проліковано 334 пацієнти. Формування опорно-рухової кукси з біоматеріалів Аллоплант було зроблено у 347 випадках. Спостережувані нами пацієнти були поділені на три групи за термінами формування опорно-рухової кукси. До першої групи увійшли 135 пацієнтів, яким після енуклеації первинно було сформовано опорно-руховий кукс з біоматеріалу Аллоплант.
Техніка операції формування опорно-рухової кукси з біоматеріалів Аллоплант після енуклеації.
Під загальною анестезією після обробки операційного поля на віки накладали блефаростат. Мікрохірургічним пінцетом фіксували кон'юнктиву очного яблука та робили її надріз біля лімбу. За допомогою вигнутих ножиць через сформований надріз відсікали кон'юнктиву навколо лімбу. Розріз необхідно проводити якомога ближче до лімбу, тим самим максимально зберігши та мінімально травмуючи кон'юнктиву (рис. 1).
Мал. 1. Розріз кон'юнктиви навколо лімбу
Далі відсепаровували кон'юнктиву та тенонову оболонку тупим шляхом вигнутими ножицями. Наявні рубці та спайки перетинали, не ушкоджуючи склеру. Після відсепарування кон'юнктиви та тенонової оболонки виділяли прямі м'язи очей. Насамперед виділяли верхній прямий м'яз за допомогою м'язового гачка. М'яз прошивали алосухожильною ниткою і перетинали біля місця прикріплення до склери (рис. 2).
Мал. 2.Виділення прямих м'язів очного яблука та прошивання їх алосухожильними нитками
Аналогічні дії проводили з нижньою та зовнішньою прямими м'язами. Внутрішній прямий м'яз прошивали алосухожильною ниткою, відступивши від місця прикріплення до склери на 5-6 мм. Перетинали м'яз таким чином, щоб залишався кукс на очному яблуку довжиною 3-5 мм. Культ використовували для фіксації очного яблука за допомогою кровоспинного затиску. Мобілізоване очне яблуко легко вивихувалося. За допомогою затиску очне яблуко витягували вперед, повторюючи поворот очного яблука назовні навколо вертикальної осі. Після цього зоровий нерв стає доступним для перерізування. Вигнуті бранші ножиць проводили в зімкнутому положенні з медіального боку до зорового нерва. Кінцем ножиць намацували зоровий нерв, далі трохи витягували ножиці та розводили бранші. Розсунутими браншами ножиці знову просували в глиб орбіти так, щоб зоровий нерв потрапив між браншами. У такому положенні бранші ножиць відсували від склери на 2-4 мм і одним рухом перетинали зоровий нерв. Очне яблуко підтягували вперед і перетинали сухожилля обох косих м'язів біля склери. Після видалення очного яблука проводили гемостаз шляхом тампонади порожнини орбіти марлевою серветкою, змоченою у розчині перекису водню. Після видалення тампона в порожнину орбіти імплантували Аллоплант для формування опорно-рухової кукси (рис. 3).
Мал. 3. Імплантація біоматеріалу Аллоплант для формування опорно-рухової кукси
Прямі м'язи очного яблука з'єднували між собою над Аллоплантом для формування опорно-рухової кукси, використовуючи раніше накладені алосуходільні нитки (рис. 4).
Мал. 4. Перехресне з'єднання прямих м'язів очного яблуканад біоматеріалом Аллоплант
При з'єднанні м'язів використовували парну сполуку м'язів-антогоністів. У деяких випадках прямі м'язи ока були фіксовані допереду від екватора опорно-рухової кукси на 4-5 мм (рис. 5).
Мал. 5. Фіксація прямих м'язів очного яблука до біоматеріалу Алоплант для формування опорно-рухової кукси раніше накладеними алосухожильними нитками
Наступним етапом герметично ушивали тенонову оболонку алосухожильними нитками. На цьому етапі накладали кисетний шов, іноді вузлові шви. Вузли занурювали в рану, тобто в тенонову порожнину (рис. 6).
Мал. 6. Накладення на тенонову капсулу кисетного шва алосухожильною ниткою
На кон'юнктиву накладали вузлові шви вікрилом 3-4/0 (рис. 7).
Мал. 7. Зашивання кон'юнктивальної рани
Друга група складалася з 199 пацієнтів, яким була проведена відстрочена імплантація опорно-рухової кукси при анофтальмі.
Техніка операції відстроченої імплантації опорно-рухової кукси з біоматеріалів Аллоплант.
Під наркозом встановлювали блефаростат та хірургічним пінцетом захоплювали кон'юнктиву з теноновою капсулою. Робили наскрізне насіння в нижньо-зовнішньому або верхньо-зовнішньому секторі ближче до центру (рис. 8).
Мал. 8. Захоплення кон'юнктиви з тканинами, що підлягають, і нанесення наскрізної насічки
У рану вставляли одну з бранш ножиць і продовжували розріз, враховуючи хід м'язів. Довжина розрізу має перевищувати діаметр Алопланта. Тенонову оболонку брали на чотири шви-трималки. У порожнину орбіти вводили затискач Кохера в зімкнутому положенні й у глибині орбіти бранші затиску розсовували, не застосовуючи зусиль, створюючи ложе для Аллоплантата (рис. 9).
Мал. 9. Формування ложа в порожнині орбіти за допомогою затискача Кохера
Ревізію ложа робили пальпаторно. Послабивши блефаростат і використовуючи шви-тримачки, в порожнину орбіти вводили Аллоплант на формування опорно-рухової кукси. Для зручності та жорсткої фіксації Аллопланта використовували затискач Кохера (рис. 3.10).
Мал. 10. Імплантація в порожнину орбіти Аллопланта для формування опорно-рухової кукси
Після імплантації проводили пальпаторний контроль за положенням імплантату. Він повинен перебувати у м'язовій лійці. Краї тенонової оболонки та кон'юнктиви звільняли, якщо вони були загорнуті разом з Аллоплантом. Рану вшивали пошарово, герметично: на тенонову оболонку накладали шов алосухожильною ниткою (рис. 11).
Мал. 11. Ушивання тенонової капсули алосухожильною ниткою
На кон'юнктиву накладали вузлові шви вікрилом 3-4/0 (рис. 12).
Мал. 12. Зашивання кон'юнктивальної рани
Третя група складалася з 12 пацієнтів, яким відстрочена імплантація опорно-рухової кукси проводилася неодноразово (в 11 випадках 2 рази і в 1-му випадку 3 рази).
Хірургічна техніка повторної імплантацій опорно-рухової кукси з біоматеріалом Аллоплант
Під загальною анестезією після обробки операційного поля на віки накладали блефаростат. Ретельно проводили ревізію кон'юнктивальної порожнини та очного протеза. При цьому відзначали стан склепінь, форму та розміри кукси. При огляді очного протеза фіксували увагу, який частини протеза є додаткові збільшені частини. Розріз кон'юнктиви та тенонової капсули проводили в тих секторах, де був найбільший дефіцит тканин. Формування ложа для біоматеріалу Аллоплант вироблялитупим методом за допомогою затиску Кохера. Раніше імплантований біоматеріал Аллоплант протягом 1 року був ніжною сполучною тканиною з великою кількістю елементів жирової клітковини. Формування ложа для майбутньої імплантації біоматеріалу не мало особливих труднощів. Моделювання біоматеріалу Аллоплант проводили з урахуванням ревізії кон'юнктивальної порожнини та протеза очей. Змодельований та трансплантований біоматеріал Аллоплант усував недоліки опорно-рухової кукси та видозмінював кон'юнктивальну порожнину для стандартного тонкостінного очного протезу. Моделювання складної за формою та різного обсягу імплантатів можливе завдяки унікальним та пластичним властивостям даного виду біоматеріалу Аллоплант. Герметизацію тенонової капсули проводили накладенням кисетного або вузлового шва з алосухожильної нитки Аллоплант. На кон'юнктиву накладали вузлові шви вікрилом 3-4/0. На операційному столі підбирали відповідний за розмірами та кольором стандартний очний протез.
Всі три групи простежені терміном понад 10 років з природним зменшенням кількості пацієнтів, що спостерігаються. У процесі дослідження виникли складнощі щодо оцінки косметичного результату після хірургічної реабілітації хворих з анофтальмом, оскільки за літературними даними є об'єктивна оцінка тих чи інших параметрів, але немає оцінки в сукупності цих даних. Таким чином, немає загальноприйнятого та стандартного методу оцінки косметичного ефекту. На основі загальноприйнятих методів обстеження пацієнтів з анофтальмом (Л.В. Шиф, 1981) було розроблено метод напівкількісної оцінки косметичного результату в балах (табл. 1).
Таблиця 1 Метод оцінки косметичного результату за об'єктивними ознаками у балах