Емма ВОЙЧИК «Люблю працювати в екстрімі, швидко вирішувати складні завдання» uMEDp
- Ключові слова: ендокринологія, ендокринні захворювання
Ендокринологія стала справою Вашого життя. Скажіть, вибір спеціальності був свідомим чи випадковим?
Абсолютно випадковим. Багато чого в моєму житті було визначено волею нагоди. У 1964 р. закінчила педіатричний факультет Воронезького медінституту. До речі, водночас зі мною, але лікувальний факультет закінчив Іван Іванович Дідов, нині Головний ендокринолог країни, президент РАМН. Про ендокринологію я мала дуже невиразне уявлення, оскільки під час навчання у нас за даною спеціальністю було всього лише факультативне дводенне заняття. За розподілом опинилася у Тамбові, де жили мої батьки, стала дільничним лікарем дитячої поліклініки. На той час я вже знала, що маю проблеми із щитовидною залозою – у мене був тиреотоксикоз. Звісно, звернулася за допомогою до Противозоб'ємного диспансеру – такими диспансерами була представлена в ті роки ендокринологічна служба країни. Головний лікар запропонував полікуватися та зайняти вакантну ставку ендокринолога. Я погодилася, хоча спочатку тільки те і вміла, що подивитися щитовидну залозу у пацієнта і дізнатися, чи має цукровий діабет. До речі, мої колеги по диспансеру – кілька немолодих жінок – недалеко пішли від мене у пізнаннях. Я купила том із внутрішніх хвороб під редакцією В.Г. Баранова (присвячений ендокринним хворобам) і почала його вивчати. Спочатку прийом проводила так: оглядала хворого, потім лізла в книгу, яка вся була підкреслена, знаходила потрібне місце, читала і лише потім починала розбиратися з пацієнтом. Вивчаючи наукову літературу, ведучи прийом хворих, поступово осягала основи спеціальності.
Клінічну ординатуру через п'ять років я вже проходила з ендокринології в Морозівській дитячій клінічній лікарні. Я навіть цілий рік виконувала обов'язки завідувача відділення без права підпису, поки сама завідувачка писала кандидатську дисертацію. Моїм куратором була Валентина Олександрівна Петеркова, яка зараз є директором Інституту дитячої ендокринології. Потім постала проблема вибору між аспірантурою та роботою. Професор Ю.О. Князєв сказав: дисертацію ти захистиш пізніше, але потрібна прописка. Мене прописали за лімітом, я працювала на ставку як педіатр і поєднувала на півставки як ендокринолог. З волі нагоди, прийшовши одного разу на педіатричний виклик до дитини, познайомилася з його батьком, який виявився заступником головного лікаря поліклініки «старих більшовиків». Він запросив мене на роботу як ендокринолог.
Що це була поліклініка і кого обслуговувала?
З якими екстремальними ситуаціями доводилося зіштовхуватися та справлятися?
Це діабетичні коми, гіпоглікемічні коми, коматозні стани, пов'язані з гіпокортицизмом, тиреотоксичні кризи та інші невідкладні стани у хворих з ендокринною патологією. У мене непростий характер, це правда, але я з гороскопу Телець і не боюся брати на себе відповідальність і приймати рішення. Я ставлю за мету, я до неї йду і домагаюся. Але як розумна людина, я здатна на компроміси, якщо не впевнена у своїй правоті. Але якщо моя думка вірна, то її відстоюватиму. Мені завжди цікаво бути в курсі останніх досягнень, інновацій, застосовувати нові методи лікування практично. 1990 р. я у складі першої делегації українських медиків, куди входив і професор Олександр Сергійович Аметов, потрапила до Америки, Міннеаполіса. Там я познайомилася зі структурою Міжнародногодіабетологічного центру, де в тому числі займалися навчанням хворих на цукровий діабет. Це була дивовижна школа, де хворим пояснювали, що таке діабет, як вони повинні змінити спосіб життя, як правильно робити ін'єкції інсуліну, як вимірювати цукор, як харчуватися, як попередити гіпоглікемію, як доглядати ноги та займатися спортом. У нас у країні 1990 р. такої системи ще не було. І я поставила собі за мету організувати подібний клас у нашій лікарні. У Москву з порожніми магазинними полицями я везла через океан не дефіцитні продукти, а запозичені у американських колег муляжі продуктів, посібники, слайди - все, що з них змогла «вичавити». Школа, створена в ті роки, розвивається і продовжує працювати донині, хоча має певну відмінність від більшості українських шкіл діабету.
У чому її відмінність?
В Україні існує думка, що м'ясо можна їсти, не враховуючи, скільки його з'їси. Хоча м'ясо – це білки, навантаження на нирки. А вуглеводи, навпаки, обмежують, бо у всіх таблицях написано, що ці продукти підвищують цукор. Насправді, це неправильна модель живлення. При індивідуальному добовому калоражі 50–55% калорій хворий на діабет, з ожирінням, та й просто здорова людина повинна отримувати за рахунок вуглеводів. Так ми еволюційно влаштовані. Для нас вуглеводи є основним джерелом енергії. Якщо ми приймаємо цукрознижувальні препарати – інсулін або таблетки – і скорочуємо кількість вуглеводів, то ми змушуємо організм виробляти глюкозу із власних білків та жирів за допомогою стресових гормонів через печінку. Якщо до нас приходить хворий, який обмежує вживання вуглеводів, часто виявляється високий цукор. Як тільки він починає приймати їжу, складену на основі нашого раціону, з включенням до ньогомакаронів, каш, хліба, картоплі (розширюючи споживання вуглеводів), цукор у крові знижується, проходить депресія, спричинена як невдачею в управлінні діабетом, так і надлишком стресових гормонів. Ми нічого не забороняємо, ми тільки вчимо хворих вважати білки, жири та вуглеводи.
Алгоритми лікування цукрового діабету за ці роки також зазнали суттєвих змін.
Особливо останнім часом стався величезний стрибок у терапії діабету, практично кожні півроку ми отримуємо щось нове – і препаратами, і методиками. Чим раніше лікували хворих на діабет? Як правило, це виглядало так: двограмовий шприц з величезною голкою, свинячі (тварини) інсуліни, все заборонялося, і хворі переносили часті та тяжкі гіпоглікемії. Сьогодні вони можуть жити як абсолютно здорові люди, отримуючи відповідне «нормальне» харчування, нові цукрознижувальні препарати, інсулінові аналоги, які діють як власний інсулін. Тільки потрібно правильно побудувати комбінацію препаратів. Зараз з'явилися інкретини – інгібітори ДПП-4, агоністи рецепторів ГПП-1 – які дозволяють досягати хорошого контролю глікемії, зниження рівня артеріального тиску та надмірної маси тіла у хворих на ЦД 2 типу без ризику гіпоглікемій, зберігають бета-клітини, попереджають прогресування захворювання. Жити стає веселіше.
Ви підтримуєте новий український Консенсус з ініціації та інтенсифікації цукрознижувальної терапії ЦД 2 типу?
Звичайно, його положення ми вже використовуємо у своїй практиці. Це дуже структурований, персоніфікований (вік, наявність ускладнень, очікувана тривалість життя, ризик гіпоглікемії) підхід до пацієнта для визначення індивідуальних цільових значень глікемії. Цукрорознижувальна терапія призначається залежно від рівня HbA1c. Це всеузгоджується з тим консенсусом, який вже прийнятий у Європі та Америці у 2010 р. Але вони мають більш жорсткі вимоги – через 3 місяці змінювати терапію, якщо вона неефективна. У нашому консенсусі обговорено: не пізніше ніж через 6 місяців. Кожен лікар має право на вибір. Мені завжди подобалися гнучкий підхід та можливість маневрувати. При призначенні цукрознижувальної терапії у своїх пацієнтів перевіряємо не лише рівень глікованого гемоглобіну, а й С-пептиду. Це може бути монотерапія, може бути комбінація із 2-3 препаратів, включаючи інсулін. Головне – допомогти пацієнту домогтися компенсації діабету.
Загальновідомо, що лише своєчасно поставлений діагноз та адекватна терапія допоможуть уникнути ускладнень при діабеті. Що означає – своєчасно?
Розпізнати цукровий діабет вчасно – а в першу чергу йдеться про діабет 2 типу, оскільки діабет 1 типу становить 5–7% від загальної кількості випадків захворювання, – вдається рідко. Причини тому відомі: відсутність виражених симптомів – хвороба підкрадається непомітно, слабка поінформованість населення про це грізне захворювання, брак ендокринологів в амбулаторно-поліклінічній службі, небажання самих хворих нести відповідальність за лікування, наприклад, багато хто знаючи про хворобу просто від неї відмахується. Саме тому – коли пацієнт не бере участі у лікуванні діабету – та розвиваються ускладнення. Що мені сподобалося у Міннеаполісі? Там у команді, яка займається пацієнтом, пацієнт є головним, його навчають та перекладають потім на нього частину відповідальності за свій стан.
Наша лікарня є відомчою установою, і тому ми маємо постійний контингент хворих. Коли вони звертаються до залізничних медичних закладів, то отримують необхідну інформацію про діабет та можливість навчатися.Нам кожного залізничника слід зберегти на робочому місці. Вони ж, у свою чергу, теж виборюють те, щоб залишитися у своїй професії. Мене тішить, що зараз є доступні безпечні препарати, які дають змогу продовжити професійне довголіття працівників, які забезпечують безпеку руху поїздів. Ми також займаємося лікуванням пацієнтів з метаболічним синдромом, який, як відомо, сприяє розвитку цукрового діабету, з ожирінням, призначаючи відповідну терапію (індивідуальне харчування, фізичні навантаження, сучасні препарати).
З якими ускладненнями цукрового діабету доводиться найчастіше стикатися?
Нам доводиться постійно стикатися з грізним ускладненням, що інвалідизує – з діабетичною стопою. І тут також багато залежить від самого пацієнта, від дотримання ним елементарних правил безпеки, необхідності своєчасного звернення до фахівця. Що ж виходить практично? Хворий поранить ногу і сидить удома, поки в нього не почне розвиватися гангрена, або звертається за допомогою до хірурга в поліклініку за місцем проживання (між іншим, мало хто з хірургів має мистецтво лікувати діабетичну стопу). З огляду на значущість проблеми ми посилили профілактичну роботу. Гангрена частіше розвивається у тих хворих на ЦД, у яких порушено кровообіг у кінцівках, тому, крім тестів на діабетичну нейропатію, у всіх пацієнтів перевіряємо стан кровообігу в стопах. Якщо воно порушено, проводиться ангіографія та відновлення кровообігу за допомогою балонної ангіопластики або встановлення стентів. Ми також широко застосовуємо ангіографію у хворих з діабетом, щоб запобігти ризику інсультів, інфарктів.
Хвороби щитовидної залози займають одне з провідних місць у структурі ендокринних захворювань.Вважаю, що хворих із патологіями щитовидної залози чимало спостерігається і у вашому Ендокринологічному центрі.
Дуже багато вузлових зобов - включаючи багатовузлові. На жаль, нерідко трапляється рак. У нас хороші діагностичні можливості: дослідження гормонального статусу, УЗД, пункційна біопсія, тобто верифікація діагнозу, консервативне та радикальне лікування. Дуже багато випадків гіпотиреозу – зниження функції щитовидної залози. Причому гіпотиреоз має багато масок: він проявляється у вигляді серцевої, ниркової недостатності, захворювань нервової системи. Однією з причин розвитку гіпотиреозу є йододефіцит. І друга велика проблема пов'язана з широким вживанням йодовмісних препаратів для лікування різних захворювань та йодовмісних рентгеноконтрастних засобів. Наприклад, препарат Аміодарон (Кордарон), що містить йод, застосовується для лікування порушень серцевого ритму. Його часто призначають, не враховуючи вихідного стану щитовидної залози. В результаті на тлі тривалого лікування ритм відновлюється, але може розвинутися гіпотиреоз або йодіндукований тиреотоксикоз. Так що йодовмісні препарати слід призначати з особливою обережністю тим, у кого скомпрометована щитовидна залоза.
Захворювання щитовидної залози супроводжує офтальмопатію, яку ми також лікуємо в нашому центрі. Лікування має проводитися дуже скрупульозно. Ми застосовуємо оригінальну методику, яка нам дісталася у спадок від Галини Сергіївни Зефірової (доцента кафедри ендокринології, яка була учителем для багатьох ендокринологів). Лікування включає схему ремітування прийому глюкокортикоїдів, яка забезпечує терапевтичний ефект і не пригнічує функцію власних надниркових залоз. Дуже багато випадків остеопорозу, який, на жаль, пізнодіагностується. В результаті пацієнти надходять уже з різними переломами. І, звичайно, все частіше доводиться стикатися з такою проблемою XXI століття, як андрогенний дефіцит у чоловіків, коли після 30 років у чоловіків різко знижується рівень статевих гормонів. Безумовно, це не лише українське лихо, це всесвітнє явище. Тут винні і екологія, і зміна довкілля, і спосіб життя.
Потрібно відзначити, що хворих з ендокринними патологіями, на жаль, менше не стає, тому я бачу необхідність і користь навчання пацієнтів: це має бути красивий процес, що безперервно оновлюється. У центрі ми проводимо заняття з ожиріння, цукрового діабету, захворювань щитовидної залози. Такі заняття просто необхідні і з остеопорозу, проте це потребує певних витрат, все упирається у відсутність ставок, фінансування. Ну а мені, як і раніше, хочеться апробувати нові методики, препарати, прилади. Я потрібна як лектор, часто виступаю. Маючи великий клінічний досвід та найновішу інформацію, я із задоволенням ділюся нею з колегами. Зараз мені багато подобається, мені цікаво жити, вистачило б лише часу та сил, добрих та розумних друзів. І я вдячна долі за те, що 36 років працюю у залізничній охороні здоров'я, яка дозволила мені постійно вдосконалюватись у професії, захистити дисертацію, готувати молодих спеціалістів та зберегти найкращі традиції галузевої медицини.