Ендокринна офтальмопатія - причини, симптоми, діагностика та лікування
Ендокринна офтальмопатія – органоспецифічне прогресуюче ураження м'яких тканин орбіти та очі, що розвивається на тлі аутоімунної патології щитовидної залози. Перебіг ендокринної офтальмопатії характеризується екзофтальмом, диплопією, набряклістю та запаленням тканин ока, обмеженням рухливості очних яблук, змінами рогівки, ДЗН, внутрішньоочною гіпертензією. Діагностика ендокринної офтальмопатії потребує проведення офтальмологічного обстеження (екзофтальмометрія, біомікроскопія, КТ орбіти); дослідження стану імунної системи (визначення рівня Ig, Ат до ТГ, Ат до ТПО, антиядерних антитіл та ін), ендокринологічного обстеження (Т4 св., Т3 св., УЗД щитовидної залози, пункційної біопсії). Лікування ендокринної офтальмопатії спрямоване на досягнення еутиреоїдного стану; може містити медикаментозну терапію або видалення щитовидної залози.
Загальні відомості
Ендокринна офтальмопатія (тиреоїдна офтальмопатія, офтальмопатія Грейвса, аутоімунна офтальмопатія) – аутоімунний процес, що протікає зі специфічним ураженням ретробульбарних тканин і супроводжується екзофтальмом та офтальмоплегією різного ступеня вираженості. Вперше захворювання було докладно описано К. Грейвсом у 1776 році.
Ендокринна офтальмопатія - проблема, що становить клінічний інтерес для ендокринології та офтальмології. Ендокринна офтальмопатія страждає приблизно 2% всього населення, при цьому серед жінок захворювання розвивається в 5-8 разів частіше, ніж серед чоловіків. Вікова динаміка характеризується двома піками маніфестації офтальмопатії Грейвса – у 40-45 років та 60-65 років. Ендокринна офтальмопатія також може розвиватися в дитячому віці, частіше у дівчаток першого та другогодесятиліття життя.
Причини ендокринної офтальмопатії
Ендокринна офтальмопатія виникає на тлі первинних аутоімунних процесів у щитовидній залозі. Очна симптоматика може виникнути одночасно з клінікою поразки щитовидної залози, передувати їй чи розвиватися у віддалені терміни (загалом через 3-8 років). Ендокринна офтальмопатія може супроводжувати тиреотоксикоз (60-90%), гіпотиреоз (0,8-15%), аутоімунний тиреоїдит (3,3%), еутиреоїдний статус (5,8-25%).
Чинники, які ініціюють ендокринну офтальмопатію, досі остаточно не з'ясовано. У ролі пускових механізмів можуть виступати респіраторні інфекції, малі дози радіації, інсоляція, куріння, солі важких металів, стрес, аутоімунні захворювання (цукровий діабет та ін.), що викликають специфічну імунну відповідь. Відзначено асоціацію ендокринної офтальмопатії з деякими антигенами HLA-системи: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. М'які форми ендокринної офтальмопатії найчастіше зустрічаються серед осіб молодого віку, важкі форми захворювання характерні для людей похилого віку.
Передбачається, що внаслідок спонтанної мутації Т-лімфоцити починають взаємодіяти з рецепторами мембран клітин очних м'язів та викликають у них специфічні зміни. Аутоімунна реакція Т-лімфоцитів і клітин-мішеней супроводжується вивільненням цитокінів (інтерлейкіну, фактору некрозу пухлин, γ-інтерферону, трансформуючого фактора росту b, фактора росту тромбоцитів, інсуліноподібного фактора росту 1), які індукують канів. Останні, у свою чергу, сприяють зв'язуванню води, розвитку набряку та збільшення обсягу ретробульбарної клітковини. Набряк та інфільтрація тканин орбіти згодом змінюютьсяфіброзування, в результаті чого екзофтальм стає незворотним.
Класифікація ендокринної офтальмопатії
У розвитку ендокринної офтальмопатії виділяють фазу запальної ексудації, фазу інфільтрації, яка змінюється фазою проліферації та фіброзу. З урахуванням вираженості очної симптоматики виділяють три форми ендокринної офтальмопатії: тиреотоксичний зкзофтальм, набряковий екзофтальм та ендокринну міопатію. Тиреотоксичний зкзофтальм характеризується незначною істинною або хибною протрузією очних яблук, ретракцією верхньої повіки, відставанням віку при опусканні очей, тремором закритих повік, блиском очей, недостатністю конвергенції.
Про набряковий екзофтальм говорять при вистоянні очних яблук на 25-30 мм, вираженому двосторонньому набряку періорбітальних тканин, диплопії, різкій обмеженості рухливості очних яблук. Подальше прогресування ендокринної офтальмопатії супроводжується повною офтальмоплегією, незмиканням очних щілин, хемозом кон'юнктиви, виразками рогівки, застійними явищами на очному дні, болями в орбіті, венозним стазом. У клінічному перебігу набряклого екзофтальму виділяють фази компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.
При ендокринній міопатії має місце слабкість частіше за прямі окорухові м'язи, що призводить до диплопії, неможливості відведення очей назовні і догори, косоокості, відхилення очного яблука донизу. Внаслідок гіпертрофії окорухових м'язів прогресуюче наростає їхня колагенова дегенерація.
Для позначення вираженості ендокринної офтальмопатії в Україні зазвичай використовуються класифікація В. Г. Баранова, згідно з якою виділяють 3 ступені ендокринної офтальмопатії. Критеріями ендокринної офтальмопатії 1 ступеня є: невиражений екзофтальм (15,9 мм), помірна набряклість повік.Тканини кон'юнктиви при цьому інтактні, функція м'язів очей не порушена. Ендокринна офтальмопатія 2 ступеня характеризується помірно вираженим екзофтальмом (17,9 мм), значним набряком повік, вираженим набряком кон'юнктиви, періодичним двоїнням. При ендокринній офтальмопатії 3 ступеня виявляються виражені ознаки екзофтальму (20,8 мм і більше), диплопія стійкого характеру, неможливість повного змикання повік, виразка рогівки, явища атрофії зорового нерва.
Симптоми ендокринної офтальмопатії
До ранніх клінічних проявів ендокринної офтальмопатії відносяться минущі відчуття «піску» і тиску в очах, сльозотеча або сухість очей, світлобоязнь, набряклість періорбітальної області. Надалі розвивається екзофтальм, який спочатку має асиметричний або односторонній характер.
На стадії розгорнутих клінічних проявів названі симптоми ендокринної офтальмопатії стають незмінними; до них додається помітне збільшення вистояння очних яблук, ін'єкція кон'юнктиви та склери, припухлість повік, диплопія, головний біль. Неможливість повного змикання повік призводить до утворення виразок рогівки, розвитку кон'юнктивіту та іридоцикліту. Запальна інфільтрація слізної залози посилюється синдромом сухого ока.
При вираженому екзофтальм може виникати компресія зорового нерва, що призводить до його подальшої атрофії. Екзофтальм при ендокринній офтальмопатії слід диференціювати з псевдоекзофтальмом, що спостерігається при високому ступені короткозорості, орбітальному целюліті (флегмоні очної ямки), пухлинах (гемангіомах та саркомах орбіти, менінгіомах та ін.).
Механічне обмеження рухливості очних яблук призводить до збільшення внутрішньоочного тиску та розвитку так званої псевдоглаукоми; в деякихУ випадках розвивається оклюзія вен сітківки. Залучення очних м'язів нерідко супроводжується розвитком косоокості.
Діагностика ендокринної офтальмопатії
Діагностичний алгоритм при ендокринній офтальмопатії передбачає обстеження пацієнта ендокринологом та офтальмологом з виконанням комплексу інструментальних та лабораторних процедур. Ендокринологічне обстеження спрямоване на уточнення функції щитовидної залози та включає дослідження тиреоїдних гормонів (вільних Т4 та Т3), антитіл до тканини щитовидної залози (Ат до тиреоглобуліну та Ат до тиреопероксидази), проведення УЗД щитовидної залози. У разі виявлення вузлів щитовидної залози діаметром більше 1 см показано виконання пункційної біопсії.
Офтальмологічне обстеження при ендокринній офтальмопатії має на меті уточнення зорової функції та візуалізації структур орбіти. Функціональний блок містить візометрію, периметрію, дослідження конвергенції, електрофізіологічні дослідження. Біометричні дослідження ока (екзофтальмометрія, вимірювання кута косоокості) дозволяють визначити висоту вистояння та ступінь відхилення очних яблук.
Для запобігання розвитку нейропатії зорового нерва проводиться огляд очного дна (офтальмоскопію); з метою оцінки стану структур ока – біомікроскопія; Для виявлення внутрішньоочної гіпертензії виконується тонометрія. Методи візуалізації (УЗД, МРТ, КТ орбіт) дозволяють диференціювати ендокринну офтальмопатію від пухлин ретробульбарної клітковини.
При ендокринній офтальмопатії надзвичайно важливим є обстеження імунної системи хворого. Зміни клітинного та гуморального імунітету при ендокринній офтальмопатії характеризується зниженням числа CD3+ T-лімфоцитів, зміною співвідношення CD3+ та лімфоцитів,зменшенням кількості CD8+T-cynpeccopів; зростанням рівня IgG, антиядерних антитіл; підвищенням титру Ат до ТГ, ТПО, АМАb (очних м'язів), другого колоїдного антигену. За показаннями виконується біопсія уражених окорухових м'язів.
Лікування ендокринної офтальмопатії
Лікувальна тактика визначається стадією ендокринної офтальмопатії, ступенем порушення функції щитовидної залози та оборотністю патологічних змін. Усі варіанти лікування спрямовані на досягнення еутиреоїдного стану. Патогенетична імуносупресивна терапія ендокринної офтальмопатії включає призначення глюкокортикоїдів (преднізолон), які мають протинабрякову, протизапальну та імуносупресивну дію. Кортикостероїди застосовуються внутрішньо та у вигляді ретробульбарних ін'єкцій.
При загрозі втрати зору проводиться пульстерапія метилпреднізолоном, рентгенотерапія орбіт. Використання глюкокортикоїдів протипоказане при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки, панкреатиті, тромбофлебітах, артеріальній гіпертензії, порушенні згортання крові, психічних та онкологічних захворюваннях. Методами, що доповнюють імуносупресивну терапію, є плазмаферез, гемосорбція, імуносорбція, кріоаферез. За наявності порушень функції щитовидної залози проводиться корекція тиростатиками (при тиреотоксикозі) або тиреоїдними гормонами (при гіпотиреозі). При неможливості стабілізації функції щитовидної залози може знадобитися виконання тиреоїдектомії з наступною ЗГТ.
Симптоматична терапія при ендокринній офтальмопатії спрямована на нормалізацію метаболічних процесів у тканинах та нервово-м'язовій передачі. З цією метою призначаються ін'єкції актовегіну, прозерину, інстиляції крапель, закладання мазей та гелів, прийом вітамінів А та Е. З методівФізіотерапія при ендокринній офтальмопатії використовується електрофорез з лідазою або алое, магнітотерапія на область орбіт.
Можливе хірургічне лікування ендокринної офтальмопатії включає три типи офтальмологічних операцій: декомпресія орбіти, операції на окорухових м'язах, операції на повіках. Декомпресія орбіти спрямована на збільшення обсягу очниці і показана при прогресуючій нейропатії зорового нерва, вираженому екзофтальмі, виразках рогівки, підвивиху очного яблука та інших ситуаціях. Декомпресія орбіти (орбітотомія) досягається шляхом резекції однієї або декількох стінок, видалення ретробульбарної клітковини.
Оперативні втручання на окорухових м'язах показані при розвитку стійкої хворобливої диплопії, паралітичної косоокості, якщо його не вдається скоригувати призматичними окулярами. Операції на століттях представляють велику групу різноманітних пластичних і функціональних втручань, вибір яких диктується порушенням (ретракцією, спастичним заворотом, лагофтальмом, пролапсом слізної залози, грижею з випадінням орбітальної клітковини тощо).
Прогноз ендокринної офтальмопатії
У 1-2% випадків спостерігається особливо тяжкий перебіг ендокринної офтальмопатії, що призводить до тяжких зорових ускладнень або залишкових явищ. Своєчасне медичне втручання дозволяє досягти індукованої ремісії та уникнути тяжких наслідків захворювання. Результатом терапії у 30% хворих є клінічне поліпшення, у 60% - стабілізація перебігу ендокринної офтальмопатії, у 10% - подальше прогресування захворювання.