Ендометріоз клініка, діагностика та лікування, Корисно знати
1. При лапароскопії під час менструації у деяких жінок було виявлено витікання крові з фімбріального відділу маткових труб.
2. Ендометріоз найчастіше виявляли у найближчих до труб відділах тазу.
3. Фрагменти ендометріальної тканини з менструальної крові мають здатність до зростання як у культурі тканини, так і після введення під шкіру живота. Ендометрій - єдина залозиста тканина, яка при зміні трофіки не піддається некрозу або атрофії як інші, а відкидається, клітини ендометрію зберігають при цьому життєздатність протягом кількох годин після відторгнення.
4. В експериментах на мавпах при повороті шийки матки певним чином та напрямку менструальної крові в черевну порожнину розвивався ендометріоз.
Ендометріоз - патологічний процес, що характеризується утворенням ектопічних вогнищ функціонуючої тканини ендометрію (заліз і строми).
Ендометріоз виявляють і у віддалених органах, наприклад, у легенях або на слизовій оболонці носа, і, крім того, описані випадки ендометріозу у чоловіків. Ендометріоз у місцях, віддалених від області тазу, може бути наслідком перенесення фрагментів ендометрію по кровоносних та лімфатичних судинах. Іншою причиною виникнення ендометріозу є можливість трансформації целомического епітелію в залози ендометріального типу під дією неспецифічних стимулів.
Вірогідність розвитку ендометріозу у жінок може визначатися генетичними та імунологічними факторами.За даними J.Sampson та співавт., ендометріоз зустрічаєтьсяу 6,9% випадків у близьких родичів хворих, тоді як у контрольній групі ця цифра становить лише 1%. Dmowski та співавт. показали, що у мавп з ендометріозом знижений клітинний імунітет проти тканини ендометрію.
Поширеність ендометріозу, за різними оцінками, широко варіює, але прийнято вважати, що це захворювання зустрічається у 25-60% безплідних жінок. негроїдної раси, в даний час спростовано. Якщо до менархе це захворювання не описано, завдяки сучасним методам діагностики (лапароскопія, ультразвукове сканування) ендометріоз все частіше знаходять у дівчат 13-19 років. Іноді виявляють анатомічні порушення, що перешкоджають відтоку крові зі статевих шляхів. Ендометріоз зустрічається не тільки у жінок, що не народжували, і лікарі повинні знати про можливість його появи і у випадках вторинного безпліддя.
Ендометріоз слід підозрювати у будь-якої жінки, яка скаржиться на безплідність. Підозри мають стосуватись тих випадків, коли хвора пред'являє скарги на дисменорею. Однак слід пам'ятати, щоендометріоз може протікати безсимптомно.У деяких жінок з великим ендометріозом болі можуть бути незначними, або відсутніми, тоді як інші навіть з мінімальним ендометріозом скаржаться на сильні болі.Біль може бути розлитий по всьому тазу, або локальної, наприклад, в області прямої кишки.Залучення до процесу прямої кишки та сечового міхура також викликає відповідні симптоми. Вважається, що при ендометріозі мають місце передменструальні виділення, що мажуть, але частіше при цьому захворюванні менструальна функція не порушується.
При ендометріозі матка часто відхилена назад, а яєчники можуть бутизбільшеними. У 30% хворих маточно-крижові зв'язки змінені і горбисти. У всіх випадкахдля підтвердження діагнозу необхідне проведення лапароскопії.
При спайковому процесі, викликаному ендометріозом, або у разі великих (більше 1 см) ендометріом слід проводити хірургічне лікування.Завданням операції має бути відновлення нормальних анатомічних взаємин внутрішніх статевих органів у малому тазі та видалення або припікання максимально можливої кількості патологічних вогнищ. При проведенні операції хірург повинен уникати утворення великих вогнищ невідновних уражень очеревини та намагатися не пошкоджувати кровоносні судини. У цьому випадку частота вагітностей серед оперованих таким чином жінок з важким ендометріозом буде вищою, ніж серед жінок, оперованих з великим радикалізмом, коли намагаються видалити всю тканину навіть із найменшими ознаками зміни. Подібно до цього, видалення важко ураженого яєчника, коли друга сторона відносно нормальна, дає кращі результати, ніж спроби виконувати більшу корекцію.
Хірургічне лікування проводять при середньотяжких формах захворювання, виражених тубооваріальних спайках або великих ендометріоїдних пухлинах. труби та яєчника. Щоб запобігти формуванню спайок, після закінчення операції в черевну порожнину вводять приблизно 200 мл 32% розчину декстранів. Укорочення прямокишково-маткових зв'язок допомагає утримувати матку у правильному положенні.
Ефективність операції з погляду відновлення фертильності залежить від тяжкостіендометріозу.У жінок зпомірним ендометріозом вагітність після операції настає приблизно в 60% випадків,а при великому ураження - лише в 35%.Якщо протягом 2 років після операції вагітність не настає, то ймовірність її надалі мала. Частота рецидивів після хірургічного лікування при ендометріозі зазвичай менше 20%, але у випадках виникнення повторна операція дає лише невеликі шанси вплинути на фертильність.
Відомо, що імплантанти ендометріальної тканини реагують на стероїдні гормони так само, як нормальний ендометрій. Так, естрогени стимулюють зростання імплантантів, а прогестерон, що діє в циклічному режимі, викликає секреторні перетворення в тканини ендометрію і спіралізацію артеріол, яка і формує можливість реакції відторгнення ендометрію у відповідь на спад гормонів овуляторного менструального циклу. Ектопічний ендометрій реагує на циклічну секрецію гормонів так само, як нормальний, таким чином, гормональне пригнічення менструації – основа медикаментозної терапії.
До кінця 70-х років найбільш надійною альтернативою "консервативної" операції було тривале застосування комбінованих протизаплідних пігулок. Поєднання естрогенів з гестагенами гальмує перебіг ендометріозу, викликаючи перетворення ендометріальних імплантантів на децидуальні клітини, оточені невеликою кількістю неактивних ендометріальних залоз.Ефективність лікування контрацептивними пігулками називають "псевдобеременностью",оскільки естрогени у поєднанні з прогестинами викликають аменорею та децидуалізацію тканини ендометрію. Зазвичай застосовують по 1 таблетці на день протягом 6-12 місяців з подальшим збільшенням дози до 2 таблеток або більше на день, щоб запобігти кровотечі прориву. Показник наступувагітності після припинення лікування дорівнює 40-50%.
Гестагени пролонгованої дії(медроксипрогестерону ацетат 100-200 мг на місяць внутрішньом'язово) пригнічують гіпоталамо-гіпофізарну функцію, що призводить до аменореї. На тлі прийому пацієнтку турбують збільшення маси тіла та депресія, а також тривала аменорея після лікування.
У 80-ті роки з'явилися препарати, призначення яких викликає так звану псевдоменопаузу.
Застосовується такожгестринон- провідне 19-нортестостерону. Препарат має антигонадотропну дію і призначається по 2,5 мг на 1-й та 4-й день менструації, а потім по 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 6 міс.
Побічні дії даназолу та гестринону пов'язані як із створенням гіпоестрогенного середовища, так і з андрогенними властивостями. Найчастіше на тлі прийому препаратів з'являються збільшення маси тіла, затримка рідини, слабкість, зменшення розмірів молочних залоз, поява вугрів, зниження тембру голосу, зростання волосся на обличчі, атрофічний вагініт, гарячі припливи, м'язові спазми та емоційна лабільність.
В даний час найбільш адекватним є застосуванняагоністів гонадотропін-рилізинг-гормону(ГТРГ), при якому відбувається "медикаментозна оваріектомія". Завдяки дослідженням Schally та Guillemin стали можливі ідентифікація та синтезування, а також створення синтетичних аналогів (агоністів) ГТРГ, які мають більш тривалу дію і є більш сильнодіючими агентами, ніж натуральний ГТРГ. Призначення агоністів ГТРГ знижує чутливість до ендогенного ГТРГ, що призводить до зниження секреції ФСГ та ЛГ та зменшення продукції статевих стероїдів, у тому числі рівень естрогенів знижується до постменопаузального рівня.
Трипторелін- терапіюзазвичай починають з 1-го по 5-й день менструального циклу: вміст шприца з 3,75 мг препарату після попереднього змішування з суспензуючим агентом (7 мл), що додається, вводять підшкірно в передню стінку живота або внутрішньом'язово кожні 28 днів протягом до 6 міс в залежності від показань та переносимості. Препарат повільно вивільняється з мікрокапсул у кров, що дозволяє підтримувати його постійну концентрацію у плазмі, терапевтична концентрація зберігається протягом 4 тижнів. Після повторної ін'єкції підтримується постійний рівень препарату, що становить приблизно 400 пкг/мл. При оцінці ефективності лікування ендометріозу важлива динаміка суб'єктивної та об'єктивної симптоматики. Показано, що суб'єктивне поліпшення (зменшення болю в ділянці тазу, дисменореї) відзначається у більшості пацієнток вже до кінця 1-го місяця лікування. У 56% жінок ремісія зберігається протягом 7-37 місяців після останньої ін'єкції препарату.
Використовуються також інші режими введення препаратів ГТРГ -гозерелінвнутрішньошкірно 1 раз на міс по 3,6 мг, у вигляді підшкірного депо 1 раз на місяць в біодеградуючому полімері гозелерин, препарати для зрошення слизової носа в щоденному режимі в добовій дозі 900 мкг буселерину або 400-500 мкг нафареліну.
Відновлення менструацій відбувається в межах 4-6 тижнів;при виникненні рецидиву основні симптоми захворювання відновлюються частково або повністю через 2-6 місяців після закінчення лікування.
Першорядне значення для клінічної практики має можливе більш раннє виявлення та визначення оптимальних термінів оперативного втручання. Одночасне використання сучасних технологій (кріовплив, СО2-лазер, електрокоагуляція) суттєво підвищує ефект лікування. Хірургічне лікування знаступною гормонотерапією (агоністи гонадоліберину) підвищує ефективність лікування на 50%.
Додатки до статті
Ендометріоз слід підозрювати у будь-якої жінки, яка скаржиться на безплідність
Лікування ендометріозу має бути комплексним, диференційованим, слід враховувати: • Вік хворої, плани сім'ї з дітонародження, особистісні характеристики. • Локалізацію, поширеність і тяжкість перебігу патологічного процесу.
Поєднання естрогенів з прогестеронами гальмує перебіг ендометріозу