Ендоскопічне лікування при стриктурах та конкрементах головної панкреатичної протоки

Ендоскопічне лікування показано при розвитку стриктури та конкрементах ГПП. При стриктурах, викликаних запальними та рубцевими змінами тканини ПЗ, проводять стентування терміном від 2 до 6 міс. У разі неможливості встановлення стента відразу проводять балонну дилатацію стриктури з подальшим встановленням протеза, що саморозширюється. При застосуванні балонної дилатації і катетерів, що розширюються, нерідко виникає зсув стенту поперек стриктури. Технічний успіх у низці проведених досліджень становить 82-100%, а клінічне поліпшення у вигляді зменшення або усунення больового абдомінального синдрому досягають у 55-100% випадків у терміни від 8 до 39 міс.

Інше нерідко зустрічається ускладнення - зміщення стента вгору (в ГПП) або вниз (ДПК), що в ряді випадків може супроводжуватися атакою панкреатиту. При тривалому знаходженні стентів можливий розвиток морфологічних протокових змін, проте вони помірно виражені та оборотні у більшості пацієнтів. Одне з ускладнень стентування ГПП - оклюзія стентів, що виникає у 50% хворих терміном до 8 тижнів після їх встановлення.

При конкрементах ГПП проводять ЕПСТ з можливою спробою літоекстракції, Отримано дані про успішне видалення панкреатичних конкрементів після ЕПСТ (27-100%), що обумовлено різним розміром конкрементів, їх локалізацією, а також різними технічними підходами та досвідом ендоскопістів. Нерідко для попередньої фрагментації каміння застосовують екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію конкрементів ГПП з клінічним поліпшенням у 50-80% пацієнтів больовими формами ХП. Слід зазначити, що у ряді випадків застосування екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії конкрементівГПП супроводжується погіршенням перебігу панкреатиту, що можна пояснити несприятливим впливом ультразвукових частот на паренхіму ПЗ.

Запропоновано методику назопанкреатичного дренування без папілотомії для проведення лаважу з цитратом.

Методика заснована на даних марсельської фуппи, отриманих ще на початку 80-х рр., згідно з якими можливе розчинення панкреатичних конкрементів in vitro сильно розведеним нітратним розчином. ГПП протягом чотирьох днів безперервно промивають сумішшю 50% цитрату та ізотонічного розчину натрію хлориду з поступовим збільшенням швидкості промивання від 1 до 3 мл за хв. Повного розчинення конкрементів ГПП досягають у 25% випадків, больовий абдомінальний синдром усувають практично у всіх хворих. Ускладнення панкреатичного лаважу рідкісні та помірні, в'ючають короткочасний больовий абдомінальний синдром та панкреатичну гіперферментемію. При рецидивуванні болючого абдомінального синдрому промивання може бути виконано повторно.

Саме внутрішньопротокові камені самостійно викликають клінічні симптоми захворювання внаслідок посилення обструкції. Таким чином, їх видалення покращує перебіг панкреатиту та зменшує або усуває симптоми захворювання. Поява панкреатичного каміння можлива в результаті стриктури ГПП - по суті, причини як ХП, так і больового абдомінального синдрому. Механізми каменеутворення досі остаточно не з'ясовані, і разове видалення конкременту має виключно симптоматичні цілі.

Великий розкид даних, що стосуються купірування болю після літоекстракції, обумовлений тим, що при всіх проведених дослідженнях не було зроблено порівняння з фармакотерапевтичними та хірургічними методами лікування. Не зовсім ясно, чи досягається ефект післятакого лікування за рахунок самої літоекстракції або безпосередньо внаслідок ЕПСТ, що проводиться, як правило, у всіх випадках.

Ендоскопічне лікування псевдокіст

Ендоскопічні методики використовують і при псевдокіста ПЖ, що супроводжуються больовим абдомінальним синдромом. При допомозі КТ та/або ЕУС визначають точну локалізацію псевдокистів. Пункція та дренування псевдокист, що безпосередньо прилягають до шлунка або ДПК, виробляють за допомогою ендоскопа, в зоні випинання стінки шлунка або кишки. За допомогою провідника здійснюють пункцію кісти діатермічної голкою з подальшим розширенням отвору сфінктеротомом та дренуванням назокістозним та/або внутрішнім дренажем.

Використання ЕУС при проведенні цистогастростомії дозволяє визначити оптимальну зону для пункції, підвищує ефективність втручання та зменшує ризик можливих ускладнень, зокрема кровотечі та перфорації. Часто застосовують і черезшкірні методи пункції кіст, але вибір конкретної методики належить лікарю та залежить від локалізації кісти та тяжкості стану хворого.

Розроблено комплексний підхід до лікування панкреатогснних псевдокист, що включає трансабдомінальне УЗД із черезшкірною пункцією псевдокисти, аспірацією 10-20 мл рідини для біохімічних та цитологічних досліджень, введення в кісту 10-15 мл контрастної речовини під рентгенівським контролем. Надалі може бути використана ендоскопічна пункція кіст діатермічної голкою (тільки у разі їх розташування в межах 1-4 см від стінки шлунка або кишки) для назокістозного та/або внутрішнього дренування.