Ендоваскулярне лікування хронічної ішемічної хвороби серця у хворих старше 70 років.
Зміст дисертації Мальований, Михайло Володимирович :: 2008 :: Москва
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.
1.1. Патофізіологія та патогенез хронічної ішемічної хвороби серця.
1.2. Особливості медикаментозної терапії хронічної ішемічної хвороби серця у хворих віком від 70 років.
1.3. Хірургічне лікування ІХС. Вікові аспекти.
1.4. Можливості та перспективи ендоваскулярного лікування хронічної ІХС у пацієнтів віком від 70 років.
ГЛАВА 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ
2.1. Клінічна характеристика хворих.
2.3. Методика проведення ангіопластики та стентування.
2.4. Критерій оцінки успіху черезшкірних втручань.
ГЛАВА 3. НЕПОСЕРЕДНІ РЕЗУЛЬТАТИ.
РОЗДІЛ 4. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ.
РОЗДІЛ5. ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.
На початку двадцять першого століття серцево-судинні захворювання продовжують займати лідируючу позицію в структурі смертності населення індустріально розвинених країн [12,9,16,53]. При цьому більш ніж у 90% випадків смерть від серцево-судинних захворювань зумовлена ішемічною хворобою серця та мозковим інсультом [26]. На ІХС припадає приблизно одна третина всіх смертей у цивілізованих країнах світу, що становить понад 1 млн. на рік [33].
У СНД, за даними РКНПК МОЗ РФ, ІХС виявляється у 19,5% чоловіків віком 50-59 років. Щорічна летальність від ІХС коливається від 5,4 до 11,3% і залежить від кількості уражених артерій та вираженості коронарного атеросклерозу. Так, при стенозуванні атеросклерозу однієї коронарної артерії летальність становить 1,6 - 6,6%, двох - 6,4-13,7%,а трьох -9-16,7% [14]. В Україні в 2006 р. серцево-судинні захворювання були причиною більш як половини всіх випадків смерті - 864.8 (56.9%) випадків з 1520.6 у розрахунку на 100 000 населення, причому смертність від ІХС склала 426.5 (28.0%) випадків [9, . Колосальні та матеріальні витрати, пов'язані з цим захворюванням - так у США в 1995 р. витрати на стаціонарне лікування хворих лише однією формою ІХС - стабільною стенокардією -перевищили 15 000 000 000 доларів, і в цю величезну суму не включено жодних витрат на лікування гострих розладів коронарного кровообігу (порівняні за розмірами), ані фінансові втрати внаслідок тимчасової непрацездатності чи інвалідизації [87]. Всі ці дані наочно пояснюють актуальність вивчення різних аспектів лікування ішемічної хвороби.
В останнє десятиліття в економічно розвинених країнах чітко оформилося демографічне зрушення у бік збільшення старших вікових груп населення - старіння населення. Щороку кількість людей похилого віку зростає на 2,4%. Демографічний аналіз вікової структури населення України з 1959 по 1998 р.р. виявив збільшення частки людей віком від 60 років з 9% до 17,8%. За деякими прогнозами, до 2020 року кількість людей похилого та старечого віку збільшиться до 1 млрд осіб [18,33,35]. Ішемічна хвороба серця є основною причиною смертності серед осіб старше 65 років, як чоловіків, так і жінок [33]. Приблизно 80% смертельних інфарктів міокарда та 75% всіх смертей від ІХС припадає на пацієнтів похилого та старечого віку [18].
З віком знижуються такі фізіологічні показники, як ниркове ліжечко та кліренс креатиніну, максимальна частота скорочень серця і, отже, серцевий викид при фізичних навантаженнях, толерантність до глюкозита клітинний імунітет. Крім того, спостерігаються тенденції до зменшення життєвої ємності легень та зниження безжирової маси тіла. Згасання багатьох функцій, що раніше вважалося результатом старіння, насправді обумовлено способом життя, звичками, характером харчування і впливом факторів навколишнього середовища [21, 22, 33, 118].
Початковим етапом у лікуванні ішемічної хвороби є консервативна терапія, яка й по сьогодні грає найважливішу роль лікуванні цього захворювання. Вивчення патоморфологічних та патофізіологічних аспектів еволюції атеросклеротичної бляшки, виділення різних клінічних форм у рамках діагнозу «ішемічна хвороба серця» призвели до серйозного прогресу у медикаментозному лікуванні даного захворювання [36, 43]. Впровадження в клінічну практику таких препаратів, як ацетилсаліцилова кислота, нітрати, бета-блокатори свого часу ознаменувало прорив у лікуванні пацієнтів з ІХС [36,85]. Застосування гепарину та тромполітичних препаратів при гострих розладах коронарного кровообігу, вплив на фактори ризику та «агресивне» використання гіполіпідемічних препаратів також значною мірою сприяли покращенню результатів медикаментозного лікування ІХС [36, 43, 53, 85, 92].
Тим не менш, ефективність консервативного лікування залежить від обсягу та ступеня ураження коронарного русла і у більшості хворих дозволяє лише незначно полегшити симптоматику без будь-якого значного покращення перебігу та прогнозу захворювання. Розробка та вдосконалення терапевтичних заходів спрямованих на зниження захворюваності та смертності від ІХС залишаються найбільш актуальними проблемами сучасної кардіології [36, 85, 92].
Одним з провідних та найбільш ефективних методів запобігання ускладнень та летальних наслідків, атак само поліпшення якості життя пацієнтів при ІХС є пряма реваскуляризація міокарда хірургічним або ендоваскулярним шляхом.
Історично першим методом прямої реваскуляризації міокарда є операція аорто-коронарного шунтування. Вперше подібна операція, з виконанням каротидно-коронарного анастомозу, була виконана У. Мастардом в 1953 [171], а в 1958 У. Лонгмаяр вперше використовував внутрішню грудну артерію в якості аутоартеріального кондуїту для лікування ускладненої ендартери 182].
Перша операція аорто-коронарного шунтування із застосуванням як кондуїт автовени була виконана М. Де-Бекі та Е. Гарретом в 1964р. також для подолання ускладнення (перетин артерії) при ендартеректомії з передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії [84]. Перша планова операція аорто-коронарного шунтування була виконана в 1962 р. Д. Сабістон з використанням аутовенозного кондуїту і без застосування штучного кровообігу [137]. У 1964 р. В.І. Колесов виконав серію успішних операцій коронарного шунтування без штучного кровообігу з використанням внутрішньої грудної артерії як аутоартеріальний кондуїт [23]. У наступні роки на підставі великої кількості нерандомізованих та рандомізованих досліджень було доведено високу безпосередню та довгострокову ефективність аорто-коронарного шунтування в лікуванні обструктивного атеросклерозу вінцевих артерій серця. Метод набув широкого поширення - так у останні роки у світі виконується понад 1500 ТОВ операцій на коронарних артеріях на рік [11, 53, 76, 75, 160, 178]. Тим не менш, і цьому вкрай ефективному виду лікування властивий ряд рис, що роблять його менш привабливим як для лікарів, так і дляпацієнтів - це серйозне хірургічне втручання, із супутніми періопераційною травмою та можливими ускладненнями, необхідністю тривалого періоду госпіталізації та подальшої реабілітації [77, 78].
Збільшення частки пацієнтів з високим періопераційним ризиком ускладнює проблему поліпшення результатів прямої реваскуляризації міокарда. При цьому ризик аортокоронарного шунтування вищий у групі хворих похилого та старечого віку. Поєднання наступних факторів ризику хірургічного лікування: комбінована супутня патологія, ускладнені форми ІХС зі зниженням контрактильної функції лівого шлуночка, множинні ураження та кальциноз коронарного русла, що передують операції коронарного шунтування, потребує пошуку зниження інвазивності хірургічного лікування 1 пацієнта.
Основними факторами, що лімітують його ефективність, є можливість досягнення адекватної реваскуляризації та процес рестенозування у віддаленому періоді. Частота рестенозування максимальна протягом перших 6-9 місяців і коливається у різних групах пацієнтів від 5-10% до 50-60% [98, 104, 103,139, 174, 175]. Впровадження в клінічну практику стентів з лікарським антипроліферативним покриттям дозволило покращити віддалені результати ендоваскулярних втручань, у тому числі в лікуванні хворих на мультифокальне атеросклеротичне ураження коронарного русла [50]. В даний час широкого поширення набули два ендопротези з антипроліферативним покриттям - стент "Cypher" (лікарське покриття рапаміцин) фірми "Cordis, Johnson&Johnson" (США) [53, 130, 133] і стент "Taxus" (лікарське покриття) " Boston Scientific " (США) [181, 176,177]. Результати перших рандомізованих досліджень свідчатьпро високу ефективність цих стентів у зниженні частоти рестенозування та повторних втручань у віддаленому періоді у хворих на ІХС [50, 130," 129, 135, 181, 184].
Однак залишається невирішеною низка питань, пов'язаних із визначенням найбільш безпечного та ефективного обсягу ендоваскулярних втручань, можливості покращення віддалених результатів, оцінки вікового фактора в аспекті обмеження ендоваскулярної реваскуляризації міокарда. Вирішенню поставлених питань та присвячена справжня робота.