Ентеральне харчування при виразковому коліті #06
Виразковий коліт (шифр K51 за МКХ-10) - це хронічне запальне захворювання товстої кишки невідомої етіології, що характеризується виразково-некротичними змінами її слизової оболонки та безперервним запальним процесом.
Пік захворюваності на виразковий коліт припадає на молодий вік, поширеність захворювання — близько 40 випадків на 100 тис. населення.
Захворювання може вражати всю товсту кишку - тотальний коліт (18% випадків), у 28% випадків зустрічається лівостороння поразка та 54% випадків припадає на проктосигмоїдит.
До основних симптомів виразкового коліту відносяться насамперед кишкові кровотечі та постійна втрата крові зі стільцем, діарея та болі в животі. Часто зустрічаються і позакишкові прояви захворювання - лихоманка, артралгії, вузлувата еритема, зміни з боку органів зору, характерний розвиток анемії.
Тяжкість перебігу виразкового коліту оцінюється за частотою випорожнень, ступенем крововтрати, лихоманкою та лабораторними показниками (ШОЕ, рівень альбуміну).
При виразковому коліті в терапії використовуються різні класи препаратів, насамперед препарати 5-аміносаліцилової кислоти (месалазин, сульфасалазин), системні та топічні глюкокортикоїди (преднізолон, будесонід), імуносупресанти (азатіоприн). Тактика лікування залежить як від ступеня тяжкості захворювання, і від протяжності ураження товстого кишечника.
Харчування пацієнтів з виразковим колітом
Харчування пацієнтів, які страждають на виразковий коліт, становить значні труднощі як для лікаря, так і для самого пацієнта. Чіткої формули дієтичного харчування при цьому захворюванні не існує. Пацієнтам рекомендують уникати гострого, жирного, смаженого, відмовитися від грубоїїжі, від вживання овочів і фруктів, обмежити в харчуванні прості вуглеводи, жири і наголосити на білкову складову харчування.
На практиці пацієнтам буває складно дотримуватись дієтичних рекомендацій, що особливо характерно для дебюту захворювання, коли пацієнту доводиться переглядати більшу частину своїх харчових уподобань і назавжди відмовитися від улюблених продуктів. Кожен пацієнт з часом змушений сам обережно розширювати свою дієту і вводити в неї нові продукти, і це часто робиться методом проб і помилок, нерідко провокує загострення захворювання. Згодом пацієнт складає свою дієту і за умови постійного регулярного прийому призначених препаратів не відчуває будь-яких серйозних незручностей, пов'язаних із захворюванням, і якість його життя залишається на досить високому рівні.
Види недостатності харчування при виразковому коліті
Недостатність харчування часто зустрічається як із загостренні виразкового коліту, і у фазу ремісії. Втрата маси тіла спостерігається більш ніж у половини пацієнтів, гіпоальбумінемія зустрічається у 25–50% випадків, анемія у 66% хворих, у переважної більшості є дефіцит заліза, існують чіткі дані про недостатність у цієї групи хворих на фолієву кислоту, ціанкобаламіну, кальцію, магнію, калію, вітаміну D, міді та цинку.
При виразковому коліті переважно зустрічаються такі різновиди недостатності харчування:
Виснаження одночасно вісцерального та соматичного пулу білка зустрічається, як правило, при важких загостреннях, які не вдається усунути протягом тривалого часу.
Причини розвитку недостатності харчування у пацієнтів з виразковим колітом
Результат недостатності харчування
Недостатність харчуванняпризводить до зниження адаптаційних можливостей організму і тим самим ускладнює лікування пацієнта та призводить до пролонгування загострення захворювання.
Ця проблема найбільш значуща при хірургічному лікуванні виразкового коліту, коли адаптаційні можливості організму можуть визначати прогноз та результат оперативного лікування та сильно вплинути на стан пацієнта у післяопераційному періоді.
Недостатність харчування значно ускладнює лікування пацієнтів молодого віку, яким енергія та нутрієнти необхідні не тільки для функціонування організму, а й для зростання та розвитку.
Ентеральне та парентеральне харчування при виразковому коліті
Адекватне надходження нутрієнтів та енергії можна забезпечити шляхом парентерального та ентерального харчування.
При цьому можливості широкого використання парентерального харчування обмежені технічними труднощами виконання, необхідністю ретельного контролю нутриційної підтримки, що проводиться, високою вартістю такого лікування. У зв'язку з цим парентеральне харчування використовується, як правило, при тяжких загостреннях, коли на тлі недостатності харчування середнього або тяжкого ступеня виникає необхідність повного функціонального спокою товстого кишечника і потрапляння будь-яких харчових речовин у просвіт товстої кишки має бути виключено, щоб уникнути провокації погіршення стану. пацієнта. Парентеральне харчування має бути використане і при збільшенні ступеня недостатності харчування за відсутності можливості заповнення потреб організму природним шляхом через шлунково-кишковий тракт.
Нутриційна підтримка як ентерального харчування має кілька важливих ефектів. Насамперед, знижується функціональне навантаження на товстий кишечник, зменшується додаткова травматизаціязапаленої слизової оболонки і створюється режим спокою для дистальних відділів шлунково-кишкового тракту, оскільки всмоктування компонентів сумішей відбувається вже в тонкій кишці. На відміну від ентерального харчування, надходження звичайної їжі викликає утворення калових мас, просування яких у ураженій товстій кишці призводить до додаткової травматизації слизової оболонки, що сприяє пролонгуванню загострення захворювання. По-друге, із просвіту травного тракту видаляються харчові антигени, які можуть сприяти підтримці запалення. Важливо відзначити, що у складі сумішей для ентерального харчування відсутні лактоза і глютен, що викликають діарею.
Таким чином, при використанні ентерального харчування вирішуються дві головні задачі: забезпечується заповнення енергетичних та пластичних потреб організму, а також режим спокою для товстого кишечника, що сприяє зменшенню запального процесу.
Але, незважаючи на переваги використання ентерального харчування, нині поки що не представлено достатньої доказової бази щодо впливу ентерального харчування протягом запального процесу при виразковому коліті. Останні посібники Європейського товариства парентерального та ентерального харчування (ESPEN) рекомендують використовувати ентеральне харчування при виразковому коліті, якщо пацієнт має нутриційну недостатність.
Існує два шляхи використання сумішей для ентерального харчування. По-перше, вони можуть бути додатковим джерелом харчування і застосовуватися на додаток до дієти, що використовується. По-друге, вони можуть виступати як основне джерело харчування у хворих з тяжким загостренням виразкового коліту.
Ентеральне харчування поділяється на пероральне та зондове харчування. У разі пероральногохарчування рекомендовано метод сиппінгу («sip feeding»), коли пацієнт невеликими ковтками протягом дня приймає призначений обсяг суміші.
Є великий вибір сумішей для ентерального харчування, які можуть бути використані для внутрішньої підтримки пацієнтів з виразковим колітом. Вибір тієї чи іншої суміші може визначатися як особливостями її складу, так і економічними можливостями та смаковими уподобаннями самого пацієнта, що також відіграє важливу роль. Найчастіше в клінічній практиці використовуються суміші "Клінутрен", "Нутрізон", "Нутрікомп стандарт", "Нутріен стандарт", "MD милий Клініпіт" та інші.
Можуть використовуватися як збалансовані, і напівелементні суміші. У комплексній терапії нутриційної недостатності при виразковому коліті добре зарекомендувала себе напівелементна суміш «Пептамен». Перевагою цієї суміші є те, що білки в її складі розщеплені до пептидів, легко перетравлюються і всмоктуються у верхніх відділах тонкої кишки, а жири представлені середньоланцюжковими (на 50-80%) і перетравлюються без ліпази.
Деякі суміші містять у своєму складі харчові волокна, що дозволяють коригувати дисбіотичні зміни, які завжди мають місце при виразковому коліті (Нутрікомп Файбер).
У більшості випадків суміші для ентерального харчування не повинні замінювати харчування пацієнта в цілому, а повинні бути додатковим джерелом харчових речовин та енергії. За останніми рекомендаціями ESPEN, пацієнтам з виразковим колітом, які мають нутриційну недостатність, показано додаткове ентеральне харчування з енергетичною цінністю 500–600 ккал на добу.
На практиці вдається швидко навчити пацієнта приготування суміші та правил її прийому. Метод сиппінгу при вживанні суміші пацієнтом найбільшефективний, тому що в першу чергу дозволяє уникнути діареї - ускладнення ентерального харчування, що досить часто зустрічається. З цією ж метою доцільно поступове введення суміші в раціон пацієнта таким чином, що досягнення необхідної енергетичної цінності 500-600 ккал на добу відбувається протягом декількох днів.
Ентеральне харчування як «лікарський засіб»
Ентеральне харчування може виступати не тільки як джерело нутрієнтів та енергії, але і як терапевтична опція. Для цього він використовується суміш для ентерального харчування «Модулен IBD», спеціально розроблена для лікування запальних захворювань кишечника.
«Модулен IBD» - суха повноцінна збалансована суміш на основі казеїну, до її складу входять білки, жири та вуглеводи в оптимальному співвідношенні, а також усі необхідні вітаміни, макро- та мікроелементи.
Особливістю цієї суміші, за рахунок якої реалізуються її терапевтичні властивості, є наявність у її складі природного протизапального фактора росту (TGF-бета2). Протизапальна активність даного фактора реалізується за рахунок зниження рівня прозапальних цитокінів у слизовій оболонці кишечника — насамперед інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-8 та гамма-інтерферону.
«Модулен IBD» продемонстрував високу ефективність при лікуванні хвороби Крона та у педіатричній практиці використовується як засіб для монотерапії даного захворювання. Відповідно до положення 10B ECCO Європейського консенсусу з діагностики та лікування хвороби Крона, прийнятої Європейською асоціацією Крона та коліту, дане ентеральне харчування при хворобі Крона ефективно для досягнення ремісії незалежно від активності процесу та локалізації ураження.
Якщо ефективність використання «МодуленаIBD» у лікуванні хвороби Крона вивчена досить добре, ефективність цієї суміші в лікуванні виразкового коліту вивчена ще недостатньо. У нашій клініці є досвід використання суміші «Модулен IBD» у комплексному лікуванні пацієнтів з виразковим колітом і зараз проводиться пілотне дослідження ефективності «Модулена IBD» у пацієнтів із середньотяжкими формами захворювання.
За попередніми даними, терміни усунення загострення при використанні даної суміші менші, ніж при стандартній терапії, що говорить про вплив терапії сумішшю «Модулен IBD» протягом запального процесу. Відзначається позитивна динаміка маси тіла та показників нутриційного статусу пацієнтів: збільшення сумарної товщини шкірно-жирових складок, рівня альбуміну, абсолютної кількості лімфоцитів. У разі коли пацієнти досить швидко втрачали масу тіла протягом останніх тижнів, використання суміші дозволяло значно зменшити швидкість прогресування недостатності харчування, і надалі після переходу захворювання на фазу ремісії спостерігалася тенденція до збільшення маси тіла. Додаткове ентеральне харчування сумішшю «Модулен IBD» добре переноситься пацієнтами, у деяких пацієнтів спостерігався метеоризм, який швидко усунув корекцію обсягу прийнятої суміші.
Таким чином, використання «Модулена IBD» у лікуванні пацієнтів з виразковим колітом дозволяє вирішити три завдання:
Підсумовуючи, слід сказати, що, незважаючи на те, що в даний час немає суворої доказової бази, що показує зниження запалення в товстій кишці за допомогою ентерального харчування, доцільність його широкого застосування в комплексному лікуванні виразкового коліту очевидна. В даний час "Модулен IBD" є однією з найбільш перспективних сумішей для нутриційної.підтримки пацієнтів із виразковим колітом.
З питань літератури звертайтесь до редакції.
Є. І. Ткаченка, доктор медичних наук, професорС. В. ІвановТ. Н. Жигалова, кандидат медичних наук, доцентС. І. Сіткін, кандидат медичних наук, доцентСПбДМА ім. І. І. Мечникова, Санкт-Петербург