Епілепсія медикаментозне лікування, вибір препарату
У табл. 365.7 представлена тактика вибору терапії залежно від типу нападу, прийнята США. У табл. 365.8 охарактеризовано найбільш поширені протисудомні засоби. Традиційні препарати, такі, як фенітоїн, вальпроєва кислота, карбамазепін та етосуксимід, залишаються препаратами вибору при більшості форм епілептичних нападів. Їх ефективність не нижча, ніж у нових протисудомних коштів, але вони набагато дешевші. Досвід застосування нових препаратів (габапентину та ламотригіну) в США обмежений. В основному вони використовуються як препарати резерву або додаткові засоби. Фелбамат (застосовується з 1993 р.) порівняно часто викликає незворотну апластичну анемію та печінкову недостатність і тому використовується лише за неефективності інших протисудомних засобів.
При виборі препарату враховують не лише його ефективність, а й графік прийому (одноразовий прийом зручніший, ніж три- чи чотириразовий), а також побічні ефекти. У більшості протисудомних засобів вони схожі (сонливість, атаксія та диплопія) і залежать від дози. Призначаючи лікування, ретельно спостерігають за хворим, щоб якомога раніше помітити побічні ефекти. Більшість препаратів можуть викликати ідіосинкразичні реакції - висипання, пригнічення кровотворення, можлива гепатотоксична дія. Хоча ці побічні ефекти та рідкісні, перед призначенням протисудомних засобів проводять загальний аналіз крові та визначають біохімічні показники функції печінки, щоб оцінити вихідні значення. Під час підбору лікування ці дослідження повторюють.
Парціальні напади. Препарати вибору при парціальних нападах (у тому числі вторинно-генералізованих) - карбамазепін та фенітоїн.Ефективність цих препаратів майже однакова, натомість вони відрізняються по фармакокінетиці та токсичності, що й враховують при виборі. Т1/2 фенітоїну більше, ніж у карбамазепіну, тому його призначають 1-2 рази на добу, тоді як карбамазепін - 2-3 рази на добу. Перевага карбамазепіну в тому, що його елімінація підпорядковується кінетиці першого порядку; таким чином, між його дозою, сироватковою концентрацією та токсичністю є лінійна залежність. Навпаки, побічні ефекти фенітоїну різко посилюються при найменшому перевищенні стандартної підтримуючої дози (у зв'язку з його дозозалежною елімінацією. Це одна з основних причин гострого отруєння фенітоїном. Тривалий прийом фенітоїну супроводжується косметичними дефектами (наприклад, гірсутизмом, огрубінням). цей препарат краще не призначати в молодому віці, коли планується тривале лікування, Карбамазепін може викликати лейкопенію, апластичну анемію або гепатотоксичну дію, протипоказаний хворим, схильним до цих ускладнень.
Препарат резерву при парціальних нападах – вальпроєва кислота. Вона особливо ефективна при вторинно-генералізованих нападах. Шлунково-кишкові ускладнення найрідше виникають при прийомі дивалпрексу натрію. Зрідка вальпроєва кислота викликає оборотне пригнічення кровотворення та має гепатотоксичну дію, тому в ході лікування періодично визначають біохімічні показники функції печінки та проводять загальний аналіз крові. Вальпроєва кислота протипоказана при захворюваннях печінки та порушеннях кровотворення. Необоротна печінкова недостатність виникає порівняно рідко, але може закінчитися летально. Очевидно, вона обумовлена не дозозалежними побічними ефектами, а ідіосинкразією. Частішевсього це ускладнення виникає у дітей віком до 2 років, особливо якщо вальпроєва кислота призначається одночасно з іншими протисудомними препаратами або є вроджені порушення обміну речовин. Тому новонародженим та дітям молодшого віку вальпроєву кислоту призначають лише в тому випадку, якщо очікуваний ефект значно перевищує ризик ускладнень.
Як додаткові лікарські засоби при парціальних нападах (у тому числі вторинно-генералізованих) застосовують ламотригін, габапентин і фенобарбітал. Ефективність ламотригіну майже така сама, як інших протисудомних засобів, проте може викликати важкі шкірні ускладнення до синдрому Стівенса-Джонсона (особливо в дітей віком). Якщо ламотригін призначають разом з вальпроєвою кислотою, то його дозу збільшують дуже повільно, оскільки вальпроєва кислота пригнічує метаболізм ламотригіну, тим самим збільшуючи його T1/2. Габапентин на відміну від інших протисудомних засобів не взаємодіє з іншими препаратами, що дозволяє широко використовувати його як додатковий препарат - особливо у разі поганої переносимості протисудомних засобів. Габапентин призначають при тяжких захворюваннях печінки, оскільки він виводиться виключно нирками.
Фенобарбітал та інші барбітурати донедавна широко використовували при лікуванні різних форм епілепсії як препарати вибору. Однак вони часто спричинюють сонливість у дорослих, гіперактивність у дітей, а також легкі порушення когнітивних функцій. Тому в даний час рекомендується використовувати барбітурати лише за неефективності інших засобів.
Генералізовані напади. Препарат вибору при великих епілептичних нападах - вальпроєва кислота; препарати резерву - карбамазепін та фенітоїн.Крім того, вальпроєва кислота високоефективна при абсансах, міоклонічних та атонічних нападах і тому застосовується при змішаних нападах. Цесуксімід - препарат вибору при типових абсансах. При великих епілептичних та парціальних нападах він не застосовується. У поодиноких випадках він викликає пригнічення кровотворення, тому при його призначенні регулярно проводять загальний аналіз крові. Клоназепам – препарат резерву при абсансах, міоклонічних та атонічних припадках, але не ефективний при інших формах епілепсії. Однак хворі часто самостійно застосовують цей препарат у зв'язку з його седативною та снодійною дією. Ламотригін рекомендований до застосування при парціальних нападах, але він ефективний і при поєднанні кількох типів генералізованих нападів, наприклад при юнацькій міоклонічній епілепсії та синдромі Леннокса-Гасто.