Етіологія та патогенез
Дегенеративно-дистрофічні ураження колінного суглоба - явище часто, після тазостегнового суглоба гонартроз можна поставити як за тяжкістю, так і частотою на друге місце. Анатомо-біомеханічні особливості колінного суглоба значною мірою відрізняються від особливостей кульшового суглоба. Він не покритий м'язами, рухи в ньому відбуваються в одній площині, він відрізняється підвищеною реактивністю, поліцентричністю обертання осі суглоба. Однак, як і тазостегновий, колінний суглоб схильний до дисплазії, чітко реагує на статичні та функціональні порушення в тазостегновому та гомілковостопному суглобах. Значно частіше, ніж кульшовий, колінний суглоб піддається травматизації (ушкодження зв'язок, менісків, внутрішньосуглобові переломи).
Етіологія та патогенез
Причини виникнення дистрофічних змін у колінному суглобі, механізм розвитку дегенеративно-деструктивних явищ принципово не відрізняються від таких при коксартрозі.
Клініка та діагностика
Специфічних симптомів раннього гонартрозу немає, оскільки початкові клінічні ознаки дистрофічного процесу виявляються дуже варіабельно. Однак найбільш типовими є болі в колінному суглобі при присіданні, при спусканні сходами, після охолодження або тривалого навантаження, до кінця дня. У початкових стадіях артрозу хворі нерідко на те, що вранці вони відчувають скутість у суглобі, болючість при рухах у ньому. У міру того, як хворий включається в повсякденний ритм ходьби та роботи, йому стає легше, він навіть забуває про ранковий дискомфорт. Поступово в суглобі розвивається контрактура, болі набувають гостроти і постійнішого характеру. Виникає припухлість суглоба, контури його згладжуються, можлива появаприпухлості у сфері заворотів суглобової сумки. При загостренні процесу хворий важко настає на ногу, в суглобі може з'явитися рідина.
Іноді в суглобі виникає раптове обмеження рухливості, яке може також раптово зникнути: такі явища пояснюються утиском між суглобовими поверхнями гіпертрофованих синовіальних ворсинок або вільних, що відірвалися кістково-хрящових або чисто хрящових шматочків (остеофіти, підхрящі ся синовіальні ворсинки). Ущемлятися в складі може також пошкоджений меніск, що зазнав дегенерації. Пошкодження менісків колінного суглоба може бути причиною розвитку посттравматичного артрозу, що деформує. Але поза сумнівом також, що ушкодження менісків часто відбувається на тлі вже наявного артрозу, що деформує. У зв'язку з труднощами диференціальної діагностики у разі слід користуватися артроскопією і пневмоартрографией.
Артроскопія дає можливість бачити патоморфологічну картину дегенеративно-дистрофічного процесу: гіпертрофовану, блідо-червоного кольору синовіальну мембрану, багато фібринних ниток, шорсткість суглобових хрящів, що набувають жовтуватого і навіть коричневого кольору. Сам же пошкоджений меніск тьмяний, з ділянками дегенеративних змін, визначається його пошкодження та зміщення одного з рогів, поздовжні або поперечні розриви. Залежно від дії причинних факторів дистрофічні процеси можуть протікати в колінному суглобі з різною швидкістю та досягати різних ступенів руйнування. Зрештою такі хворі втрачають опороспроможність кінцівки, у суглобі розвивається стійка згинально-розгинальна контрактура.
Особливо тяжка клінічна картина спостерігається при двосторонньомуУ процесі, хворі стають безумовними інвалідами, якщо не робиться активне хірургічне лікування. Загалом клінічна картина деформуючого гонартрозу відрізняється від запальних артритів відсутністю підвищеної температури, за винятком періодів загострення, коли можна визначити у суглобі випіт, реактивне потовщення суглобової капсули, деяке підвищення температури тіла. У таких випадках необхідно проводити ретельну диференціальну діагностику, насамперед із туберкульозними та іншими запальними процесами в суглобі, зокрема з РА.
Рентгенологічне дослідження грає першорядну роль діагностиці деформуючого артрозу колінного суглоба. Нерівномірне звуження суглобової щілини, особливо помітне в тих ділянках, які зазнають механічного навантаження, з одночасним склерозуванням в цих місцях субхондральних ділянок кісткової тканини епіфізів і надколінка, крайові остеофіти у вигляді загострення контурів епіфізів, міжвиросткового шлунку ось найбільш характерні ознаки дегенеративно-дистрофічного процесу в колінному суглобі в рентгенологічному аспекті. Для виявлення диспластичних відхилень у колінному суглобі, крім переднезадньої та бічної проекцій, застосовують тангенціальні проекції, при яких на рентгенівських знімках можна бачити зміни у пателофеморальному зчленуванні (зміщення надколінка, непрямі ознаки синдрому гіперпресії у цьому зчленуванні). Для виявлення елементів дисплазії в області колінного суглоба істотну допомогу може надати визначення біомеханічної осі нижньої кінцівки шляхом рентгенографії нижньої нижньої кінцівки у вертикальному положенні, з схилом. Ретельно проведена рентгенометрія колінногосуглоба, вимірювання кутів нахилу суглобової западини великогомілкової кістки, інші відхилення у взаєминах між кістковими елементами колінного суглоба дуже часто дозволяють встановити діагноз диспластичного артрозу замість діагнозу артрозу з нез'ясованим походженням.
Консервативне лікування
У початкових стадіях деформуючого артрозу колінного суглоба консервативне лікування може давати досить тривалі ремісії. Витяжка кінцівки вантажем 2-5 кг, обмеження навантаження, спиртові, вазелінові компреси, що зігрівають, компреси з бичачою жовчю сприяють припиненню болю. Закріплюється результат призначення лікувальної гімнастики, масажу, фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, фонофорез гідрокортизону, діатермія). Пункцію та видалення ексудату доцільно проводити тільки в тому випадку, коли його накопичується в суглобі багато і він самостійно не розсмоктується.
При повній впевненості у незапальній природі процесу в суглобі показано внутрішньосуглобове введення гідрокортизону (12,5-25 мг) щотижня, 3-5 ін'єкцій на курс кеналога. Хороші результати спостерігаються від внутрішньосуглобового або внутрішньом'язового введення артепарону (10 ін'єкцій у порожнину суглоба або 15 ін'єкцій внутрішньом'язово). Можна також скористатися аналогом артепарону — мукартрином. Призначають знеболювальні препарати, парацетамол. Корисна бальнеотерапія — сульфідні, радонові ванни, бішофіт (у вигляді компресів), різні мазі, що відволікають і знеболюють, і розтирання. При тяжкому перебігу артрозу, значних руйнуваннях у суглобі — милиці, працевлаштування.
Оперативне лікування
Чрезмишлункова остеотомія великогомілкової кістки є найбільш поширеною операцією при лікуванні гонартрозу, так як при цьому зменшуються болі, покращується кровообіг у суглобі,навіть якщо вісь кінцівки до операції була в межах норми. Але особливо ефективна надмищелкова остеотомія при порушеннях осі нижньої кінцівки, коли в колінному суглобі формується варусна (частіше) або вальгусна установка. Те чи інше відхилення осі кінцівки невідворотно призводить до перевантаження внутрішньої або зовнішньої частини суглоба і до розвитку типових артрозних змін у цій частині суглоба, що перенавантажується, — суглобова щілина тут звужується, з'являються крайові розростання, на рентгенограмі мають вигляд клювоподібних або шиловидних утворень. Остеотомія повинна бути коригуючою, усуваються відхилення осі кінцівки від норми, фрагменти скріплюються Г-подібним металевим фіксатором, існують інші конструкції для цієї мети.
Дуже успішно використовують для фіксації стрижневі апарати. Перетин боліпеберцової кістки слід проводити дугоподібно або у вигляді кутової остеотомії таким чином, щоб вершина дуги або кут перерізу були вище місця прикріплення зв'язки надколінка до бугристості болипеберцової кістки. Найбільш надійна фіксація кісткових фрагментів після остеотомії забезпечується стрижневим апаратом, що дозволяє ставити хворого на ноги з перших днів після операції, розробляти рухи в колінному суглобі. Крім того, стрижневі апарати дають можливість у післяопераційному періоді докоригувати положення кісткових фрагментів, якщо в цьому виникає необхідність. При I-II стадії гонартрозу, при добре збережених рухах у суглобі і правильної осі кінцівки можна обмежитися хрестоподібним навколосуглобовим просвердлюванням кістки.
При вельми виражених руйнування суглоба, при односторонньому ураженні може бути проведена економна резекція його з подальшим зрощенням резецированных кісткових поверхонь.Артродез - у наш час операція рідкісна, застосовують її в артрології в основному як операцію безвиході, коли нічого кращого в арсеналі лікаря вже немає. Компресійний апарат, що застосовується для фіксації фрагментів, забезпечує швидке протягом 5-6 тижнів зрощення без застосування гіпсової пов'язки. Кінцівку встановлюють у колінному суглобі під кутом згинання на 7-10 °. Особам фізичної праці, жителям сільських районів, де доводиться пересуватися часто бездоріжжям, ця операція забезпечує стійку, безболісну кінцівку протягом тривалого часу. Як правило, відновлюється працездатність.
При гонартрозі II-III ступеня, що супроводжується потовщенням, набряклістю суглобової капсули, крайовими остеофітами, внутрішньосуглобовими спайками, показана операція мобілізуючого характеру, суть якої полягає в артротомії парапателярним розрізом, видаленні зміненої та потовщеної синовіальної мембрани, по можливості на всіх на доступних мембранах. Вилучають розповсюдження на суглобовий хрящ розростання синовіальної мембрани (паннус). Видаляють також крайові остеофіти, жирну тканину, що розрослася, спайки - іншими словами, видаляють дегенеративно-змінені тканини, все те, що механічно заважає рухам в суглобі. Суглобові поверхні, покриті хрящовою тканиною, зберігаються якомога швидше. Зазвичай після такої операції – оздоровлення суглоба – зберігається часткова рухливість у ньому, зникають чи зменшуються болі. Артроліз ефективний тільки при правильній осі нижньої кінцівки і відносинах суглобових поверхонь, що збереглися, всіх трьох кісток, що утворюють колінний суглоб.
Артропластика
Класичну артропластику з резекцією залишків суглобових хрящів, формуванням іноді спрощених формою суглобових поверхонь з подальшою розробкоюрухів у новоствореному суглобі на колінному суглобі при його артрозі виробляють рідко. Причиною тому нестабільність після операції, що часто виникає, нестійкість суглоба. Згодом можливі болі та інші симптоми рецидивуючого артрозу.
Ендопротезування
У зарубіжній клінічній практиці ця операція при тяжких ураженнях колінного суглоба є операцією вибору та проводиться часто. Показання ті ж, що й у артропластики, т. е. деструкція суглобових поверхонь, узури, десквамація суглобового хряща, значні обмеження рухливості у суглобі, болю. У нашій країні ця операція ще не набула широкого поширення через малу кількість та недосконалість вітчизняних ендопротезів. Судячи з даних спеціальної літератури (а публікацій в останні роки на цю тему з'явилося дуже багато), ендопротезування колінного суглоба, як і кульшового, має отримати, безсумнівно, широке поширення.