Фактори ризику та особливості структури контузійних та ранових заочеревинних гематом
Діагностика та лікування пошкоджень живота, поперекової області та області тазу, що супроводжуються утворенням заочеревинної гематоми (ЗГ), представляє одну із складних та невирішених проблем хірургії ушкоджень. Складнощі та труднощі вирішення проблеми починаються вже на етапі
визначення характеру ЗГ, локалізації та, особливо, класифікації. Аналіз доступної нам літератури свідчить про те, що у хірургів немає єдиного уявлення про структуру ЗГ та її сутність як фактора ризику у хворих з політравмою. ) та пораненнями, що супроводжувалися утворенням ЗГ. Частота народження ЗГ при ЗТЖ і ПЗ склала 35,5%, при пораненнях цих областей - 13,9%. Більшість постраждалих були чоловіки (67,8%). 88,5% постраждалих було працездатного віку. Травма в основному була отримана при дорожньо-транспортних пригодах та падінні з висоти (65,5%). У стані алкогольного сп'яніння було доставлено 72 людини (41,4%). при пораненні); - позачеревне пошкодження кишечника - у 5 випадках (4 при ЗТЖ та ПЗ, 1 при пораненні); - травма підшлункової залози - у 48 випадках (41 при ЗТЖ та ПЗ, 7 при поранень); - травма нирок - у 73 випадках (67 при ЗТЖ та ПЗ, 6 при пораненні); - травма сечового міхура - у 16 випадках (15 при ЗТЖ та ПЗ, 1 при пораненні); - переломи кісток таза – у 82 випадках (все при ЗТЖ та П0); - пошкодження великих судин – у 11 випадках (6 при ЗТЖ та ПЗ, 5 при пораненні); - пошкодження брижок кишечника – у 39 випадках (34 при ЗТЖ і ПЗ, 5 при пораненні). Ушкодженнявнутрішніх органів заочеревинного простору (ЗП) в 89,7% було множинним і поєднаним при контузійному механізмі травми і в 94,4% - при пораненні. більшості випадків мало поєднаний характер. Це позначилося як на стані постраждалих, так і на показниках летальності: при контузійному характері травми із 16 осіб із ізольованим пошкодженням органів ЗП у стані тяжкого шоку надійшло 8 осіб. (50%), а із 140 осіб із поєднаними ушкодженнями органів ЗП у стані шоку надійшло 118 чол. (84,3%). Зі 174 постраждалих із травмою органів ЗП, ускладненою ЗГ, померло 83 особи (47,7%). Тяжка закрита травма констатована нами у 106 осіб (з них померло 77 осіб), тяжке поранення – у 12 осіб. (З них помер 1 чол.). У цих постраждалих індекс тяжкості травми ISS перевищував 25 балів. Аналізуючи лікувально-діагностичну тактику у постраждалих із ЗГ травматичного генезу, ми зіткнулися з труднощами в невизначеності та неоднозначності трактувань ЗГ, що і є перешкодою у виборі адекватної хірургії. 2>З метою упорядкування понять та трактувань нами створено багатофакторну класифікацію ЗГ (Глобородько Н.К., Пронін В.А., 2001 р.). В основу визначення типу локалізації поширеності, а також обсягу ЗГ, нами покладено схему поділу ЗП на 5 умовних відділів трьома лініями: лінія А – серединна лінія, що відповідає ходу хребетного стовпа; лінія Б - поперечна лінія, що проходить через ворота нирок; лінія В – поперечна лінія, що обмежує вхід у порожнину таза. Ми запропонували 4 типи ЗГ. I тип – тотальна ЗГ. Гематома поширюється на 3 і більше умовних відділів заочеревинного простору. До неї також дорівнює і тотальна тазовагематома, що поширюється циркулярно на передню черевну стінку, а по задній стінці живота піднімається вище лінії В. Причиною такої гематоми, як правило, є пошкодження великої судини (аорта, НПВ та ін.) або великого судинного сплетення (судинне тазове сплетення при нестабільному таза з пошкодженням крижово-клубових зчленувань). При цьому типі гематоми анатомічні шари заочеревинного простору не диференціюються. Об'єм таких гематом становить до 1,5 літрів і більше. П тип - велика ЗГ. Займає трохи більше 2 умовних відділів заочеревинного простору. Причиною такої гематоми можуть бути пошкодження судин дрібнішого калібру, перелом кісток тазу (частіше односторонній вертикальний) або пошкодження органів ЗП. Така гематома захоплює кілька анатомічних верств ЗП. По локалізації виділяють кілька великих заочеревинних гематом. Об'єм таких гематом нерідко сягає 1,5л. III тип – локальна ЗГ. Локалізується в межах однієї умовної області заочеревинного простору або в межах одного анатомічного органу (параорганна, паравазальна локалізація). Як правило, вона пов'язана з пошкодженням паренхіми або стінки даного органу та містить домішки рідкого вмісту органу (сеча, кишковий вміст). Такий тип гематоми не виходить за межі одного анатомічного шару ЗП. Ми виділяємо кілька локальних гематом: парадуоденальна, парапанкреальна, паранефральна, паравезикальна, парамезентеріальна, параентеральна та ін. Обсяг таких гематом коливається від 100 до 500мл. IV тип – дрібні крововиливи. Вони розташовані поверхнево, дрібні, найчастіше множинні, мають у діаметрі не більше 2-4см. Як правило, вони більше свідчать про забиття органу, ніж пошкодження його структури. Винятком тут є пристінковагематома брижі кишки, коли гематома є практично єдиною ознакою позаочеревинного пошкодження кишкової стінки. Обсяг таких крововиливів незначний. У одного потерпілого можлива наявність двох і більше ЗГ, одна з яких є домінуючою (за обсягом крововтрати та за тяжкістю пошкодження, що її зумовлює). Таким чином, слід розрізняти дві форми заочеревинних гематом: монофокальну та поліфокальну. Важливим та обов'язковим є уточнення питання про склад гематоми. У літературі і в практиці вже вкоренилися такі терміни, як «гематома» і «урогематома», що для хірурга, що оперує, а також надалі для лікуючого лікаря визначає чіткі напрямки в лікувальній тактиці, змушує очікувати відповідні ускладнення і проводити їх профілактику. На наш погляд, до класифікації слід включити ще й такі терміни, як «хімогематома» (присутність у гематомі кишкового вмісту), «ферментогематома» (присутність у гематомі соку підшлункової залози), «біліогематома» (присутність у гематомелі). Крім цього, стосовно черевної порожнини ми виділяємо форми гематом: без прориву в черевну порожнину – «закрита» ЗГ; з проривом у черевну порожнину – «відкрита» ЗГ (вказівка даного факту в діагнозі обов'язково, тому що часом він служить обґрунтуванням лапаротомії). Таким чином, в остаточному вигляді розроблену класифікацію можна представити в наступному вигляді>Класифікація заочеревинних гематом По локалізації, поширеності та об'єму: 1 тип - тотальна; 2 тип - велика (лівостороння, правостороння, верхня, нижня, тазова); 3 тип - локальна (парадуоденальна, паранефральна і т.д.); 4 тип - дрібні крововиливи.домінуюча заочеревинна гематома). За складом: - гематома (однокомпонентна), - урогематома, - хімогематома, - ферментогематома, - біліогематома, - змішана (багатокомпонентна). >По відношенню до черевної порожнини: - без прориву в черевну порожнину («закрита»), - з проривом у черевну порожнину («відкрита»). Безпосередньо у заочеревинній гематомі ми виділяємо три складові її частини : рідка частина; згустки крові; імбібована кров'ю клітковина, яка іноді знаходиться у вигляді секвестрів у порожнині гематоми. Цей поділ істотно при ревізії і видаленні гематоми як фактора, що провокує гнійні ускладнення, під час радикального оперативного втручання. локалізацію гематоми, її поширеність, обсяг та склад. Заочеревинна гематома діагностована інтраопераційно у 138 хворих (79,3%), клінічно - у 24 чол. (13,8%), додатковим методом дослідження (ядерно-магнітна резонансна комп'ютерна томографія) – 2 чол. (1,3%), паталогоанатомічно – у 10 чол. (5,7%). Як видно, у переважній більшості випадків ЗГ є для хірурга операційною знахідкою. Наведені дані свідчать про те, що заочеревинна гематома-це грізне ускладнення травми. Профузний характер кровотечі при пошкодженні великої судини або великого судинного сплетення (тазового) у поєднанні з тяжкими травмами органів і кісток призводить до утворення тотальної або великої гематоми заочеревини, що в багатьох випадках різко посилює перебіг шоку. Такі ушкодження супроводжуються низкою грізних ускладнень та високою летальністю. Розроблена класифікаціядозволяє більш чітко визначити інтраопераційну тактику при різних формах і типах заочеревинних гематом і розробити лікувальну програму в післяопераційному періоді. особливу увагу з боку хірурга.
Використання матеріалів дозволено за наявності активного посилання на цей сайт. Інформація, що розміщена на сайті, НЕ може бути витлумачена як примус до самостійного застосування лікарських засобів без погодження з лікарем!