Фармакотерапія порушень ритму серця

КАРАГАНДИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ

На тему: "Фармакотерапія порушень ритму серця".

Загальні засади лікування аритмій. 4

Класифікація антиаритмічних засобів: 5

Немедикаментозне лікування аритмій. 6

Особливості лікування основних клінічних форм порушень ритму. 6

Порушення ритму серця (аритмії) є одним із найскладніших розділів клінічної кардіології. Почасти це пояснюється тим, що для діагностики та лікування аритмій необхідне дуже добре знання електрокардіографії, частково – величезним розмаїттям аритмій та великим вибором способів лікування. Крім того, при раптових аритміях нерідко необхідне проведення невідкладних лікувальних заходів.

Одним із основних факторів, що підвищують ризик виникнення аритмій, є вік. Так, наприклад, миготливу аритмію виявляють у 0,4% людей, при цьому більшу частину пацієнтів становлять люди старше 60 років. Збільшення частоти розвитку порушень ритму серця з віком пояснюється змінами, що виникають у міокарді та провідній системі серця в процесі старіння. Відбувається заміщення міоцитів фіброзною тканиною, розвиваються звані «склеродегенеративні» зміни. Крім цього, з віком підвищується частота серцево-судинних та екстракардіальних захворювань, що також збільшує ймовірність виникнення аритмій.

Показаннями для лікування порушень ритму є виражені порушення гемодинаміки чи суб'єктивна непереносимість аритмії. Безпечні, безсимптомні або малосимптомні аритмії, що легко переносяться, не вимагають призначення спеціального лікування. У таких випадках основним лікувальним заходом є раціональна психотерапія. У всіх випадках насамперед проводиться лікуванняосновного захворювання

Загальні засади лікування аритмій.

У більшості випадків аритмія є наслідком основного захворювання (вторинна) і тому лікування основного захворювання може сприяти лікуванню порушення ритму. Наприклад: тиреотоксикоз при фібриляції передсердь або ішемічна хвороба серця при шлуночковій екстраситолії.
Більшість аритмій супроводжується психосоматичними розладами, які вимагають проведення психокорекції. При недостатності немедикаментозних заходів найбільш ефективними є алпразоли та сучасні антидепресанти.
Певного успіху в лікуванні аритмій дозволяє досягти метаболічна терапія. Проте препарати першого покоління (рибоксин, інозія, оротат калію) - вкрай низько ефективні. Більш переважними є сучасні препарати (неотон, еспаліпон, триметазидин, солкосерил, актовегін).

Класифікація антиаритмічних засобів:

1. Класифікація E.Vaughan-Williams (1969):

1 клас - кошти, що діють на натрієві канали.

1А – подовжують реполяризацію (хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, аймалін).

1B – вкорочують реполяризацію (лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, токаїнід).
1C – практично не впливають на реполяризацію (пропафенон, флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, алапінін).

2 клас – бета-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, есмолол, надолол, ацебутолол).

3 клас – засоби, що подовжують реполяризацію та діють на калієві канали (аміодарон, соталол, ібутилід, дофетилід, бретилій).
4 клас – кальцієві блокатори (верапаміл, дилтіазем).

2. Класифікація Сициліанського гамбіту (1994):

Основна ідея класифікації –підбір препарату кожному конкретному хворому індивідуально, з урахуванням усіх особливостей тих чи інших ліків. Класифікація створювалася задля заучування, її застосування спрощується з допомогою комп'ютера. Складається вона із двох таблиць. По першій, визначивши механізм розвитку аритмії, знаходимо вразливі параметри та групи препаратів, які можуть на них вплинути. За другою таблицею, вибирають конкретний препарат з урахуванням його клінічних ефектів та на канали, рецептори, транспортні ферменти.

3. Препарати, які не увійшли до класифікації, але мають антиаритмічні властивості.

холінолітики (атропін, препарати беладони) - використовують для збільшення ЧСС при брадикардіях, особливо велике їх значення в лікуванні вегетативних дисфункцій синусового вузла.
серцеві глікозиди (дигоксин, строфантин) – традиційні засоби ушкодження серцевого ритму.
аденозин (АТФ) – препарат для усунення реципрокних тахіаритмій.
електроліти (розчини калію, магнію, пероральні препарати калію і магнію) – препарати калію мають урізну дію. Діючи на патогенетичні механізми електроліти сприяють нормалізації ритму серця.
дигідропіридинові кальцієві блокатори (ніфедипін, ніфедипін SR, амлодипін, фелодипін, лацидипін) – успішно застосовуються для лікування брадизалежних аритмій, оскільки призводять до помірного збільшення ЧСС.
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл, раміприл, трандолаприл, квінаприл, лізиноприл) – доведено позитивний ефект при шлуночкових порушеннях ритму.

Немедикаментозне лікування аритмій.

Дефібриляція / кардіоверсія (зовнішня та внутрішньосерцева)
Електрокардіостимуляція (тимчасова та постійна; одно- (шлуночкова абопередсердна) та двокамерна; частотно-адаптивна та ні; одно- та біполярна)
Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (шлуночкового або передсердного)
Радіочастотна аблація (інтервенційне руйнування різних провідних структур серця: АВ-вузла, ДПП, каналів АВ-вузла, петлі re-entry, осередку тахікардії)
Хірургія на відкритому серці. Застосування для лікування порушень ритму операцій на відкритому серці виправдане лише за наявності іншої патології, яка потребує подібного втручання (аневризм лівого шлуночка, критична вада клапанів серця тощо).

Особливості лікування основних клінічних форм порушень ритму.

Клінічне значення екстрасистолії практично цілком визначається характером основного захворювання, ступенем органічного ураження серця та функціональним станом міокарда. У осіб без ознак ураження міокарда з нормальною скорочувальною функцією лівого шлуночка (фракція викиду більше 50%) наявність екстрасистолії не впливає на прогноз і не становить небезпеки для життя. У хворих з органічним ураженням міокарда, наприклад, з постінфарктним кардіосклерозом, екстрасистолія може розглядатися як додаткова прогностично несприятлива ознака. Однак незалежне прогностичне значення екстрасистолії не визначено. Екстрасистолію (у тому числі екстрасистолію «високих градацій») навіть називають «косметичною» аритмією, підкреслюючи таким чином її безпеку.

Як було зазначено, лікування екстрасистолії за допомогою антиаритмічних препаратів класу I C значно збільшує ризик смерті. Тому за наявності показань лікування починають із призначення β-блокаторів. Надалі оцінюють ефективність терапії аміодароном та соталолом. Можливе також застосування седативних препаратів.Антиаритмічні препарати класу I C використовують тільки при дуже частій екстрасистолії, у разі відсутності ефекту від терапії β-блокаторами, а також амідороном та соталолом.

Залежно від локалізації джерела аритмії розрізняють надшлуночкові та шлуночкові тахіаритмії. За характером клінічного перебігу виділяють 2 крайні варіанти тахіаритмій: постійні та пароксизмальні. Проміжне положення займають минущі або рецидивні тахіаритмії. Найчастіше спостерігається миготлива аритмія. Частота виявлення миготливої аритмії різко збільшується із віком хворих.

Пароксизмальна миготлива аритмія. Протягом першої доби у 50% хворих на пароксизмальну миготливу аритмію відзначається спонтанне відновлення синусового ритму. Однак чи станеться відновлення синусового ритму в перші години, залишається невідомим. Тому при ранньому зверненні хворого, як правило, робляться спроби відновлення синусового ритму за допомогою антиаритмічних препаратів. В останні роки алгоритм лікування миготливої аритмії дещо ускладнився. Якщо від початку нападу пройшло більше 2 діб, відновлення нормального ритму може бути небезпечним – підвищений ризик тромбоемболії (найчастіше судини мозку з розвитком інсульту). При неревматичній миготливій аритмії ризик тромбоемболії становить від 1 до 5% (в середньому близько 2%). Тому, якщо миготлива аритмія триває більше 2 діб, треба припинити спроби відновлення ритму та призначити хворому непрямі антикоагулянти (варфарин або фенілін) на 3 тижні у дозах, що підтримують показник міжнародного нормалізованого відношення (МНО) у межах від 2 до 3 (протромбіновий індекс близько 6 %). Через 3 тижні можна зробити спробу відновлення синусового ритму за допомогою медикаментозної абоелектричної кардіоверсії. Після кардіоверсії хворий має продовжити прийом антикоагулянтів протягом місяця.

Таким чином, спроби відновлення синусового ритму роблять протягом перших 2 діб після розвитку миготливої аритмії або через 3 тижні після початку прийому антикоагулянтів. При тахісистолічній формі спочатку слід зменшити частоту серцевих скорочень (перевести в нормосистолічну форму) за допомогою препаратів, які блокують проведення в атріовентрикулярному вузлі: верапамілу, β-блокаторів або дигоксину.

Для відновлення синусового ритму найбільш ефективні такі препарати:

* аміодарон - 300-450 мг внутрішньовенно або одноразовий прийом внутрішньо в дозі 30 мг/кг;

* пропафенон - 70 мг внутрішньовенно або 600 мг внутрішньо;

* новокаїнамід - 1 г внутрішньовенно або 2 г внутрішньо;

* Хінідин - 0,4 г всередину, далі по 0,2 г через 1 год до купірування (макс. Доза - 1,4 г).

Сьогодні з метою відновлення синусового ритму при миготливій аритмії все частіше призначають одноразову дозу аміодарону або пропафенону перорально. Ці препарати відрізняються високою ефективністю, гарною переносимістю та зручністю прийому. Середній час відновлення синусового ритму після прийому аміодарону (30 мг/кг) становить 6 годин, після пропафенону (600 мг) – 2 год.

При тріпотінні передсердь крім медикаментозного лікування можна використовувати чреспищеводную стимуляцію лівого передсердя з частотою, що перевищує частоту тріпотіння, - зазвичай близько 350 імпульсів за хвилину, тривалістю 15-30 с. Крім того, при тріпотінні передсердь дуже ефективним може бути проведення електричної кардіоверсії розрядом потужністю 25-75 Дж після внутрішньовенного введення реланіуму.

Постійна форма миготливої аритмії. Мерехтіння передсердь є найпоширенішою формою стійкої аритмії. У60% хворих з постійною формою миготливої аритмії основним захворюванням є артеріальна гіпертонія або ІХС. У ході спеціальних досліджень було виявлено, що ІХС стає причиною розвитку миготливої аритмії приблизно у 5% хворих. В Україні існує гіпердіагностика ІХС у хворих з миготливою аритмією, особливо серед людей похилого віку. Для встановлення діагнозу ІХС завжди необхідно продемонструвати наявність клінічних проявів ішемії міокарда: стенокардії, безбольової ішемії міокарда, постінфарктного кардіосклерозу.

Миготлива аритмія зазвичай супроводжується неприємними відчуттями в грудній клітці, можуть відзначатися порушення гемодинаміки і, головне, підвищується ризик виникнення тромбоемболій, насамперед у судинах мозку. Для зниження рівня ризику призначають антикоагулянти непрямої дії (варфарин, фенілін). Менш ефективне застосування аспірину.

Основним показанням для відновлення синусового ритму при постійній формі миготливої аритмії є «бажання хворого та згода лікаря».

Для відновлення синусового ритму використовують антиаритмічні препарати чи електроімпульсну терапію.

Антикоагулянти призначають, якщо миготлива аритмія спостерігається понад 2 доби. Особливо високий ризик розвитку тромбоемболій при мітральному порокі серця, гіпертрофічній кардіоміопатії, недостатності кровообігу та тромбоемболії в анамнезі. Антикоагулянти призначають протягом 3 тижнів до кардіоверсії та протягом 3 - 4 тижнів після відновлення синусового ритму. Без призначення антиаритмічних препаратів після кардіоверсії синусовий ритм зберігається протягом 1 року у 15 – 50% хворих. Застосування антиаритмічних препаратів збільшує ймовірність збереження синусового ритму. Найефективніше призначення аміодарону(кордарону) - навіть при рефрактерності до інших антиаритмічних препаратів синусовий ритм зберігається у 30 - 85% хворих. Кордарон нерідко ефективний при вираженому збільшенні лівого передсердя.

Крім аміодарону для попередження повторного виникнення миготливої аритмії з успіхом використовуються соталол, пропафенон, етацизин та алапінін, дещо менш ефективні хінідин та дизопірамід. При збереженні постійної форми миготливої аритмії хворим на тахісистолію для зниження ЧСС призначають дигоксин, верапаміл або β-блокатори. При рідко зустрічається брадисистолічному варіанті миготливої аритмії ефективним може бути призначення еуфіліну (теопек, теотард).

Проведені дослідження показали, що дві основні стратегії ведення хворих з миготливою аритмією – спроби збереження синусового ритму або нормалізація ЧСС на тлі миготливої аритмії у поєднанні з прийомом непрямих антикоагулянтів – забезпечують приблизно однакову якість та тривалість життя хворих.