Фармакотерапія при пірамідній спастичності
Тонус скелетних м'язів обумовлюється взаємодією а- та у-мотонейронів (а- і у-сполучення) спинного мозку, які знаходяться під контролем як пірамідної, так і екстрапірамідної систем. При ураженні волокон виключно пірамідного шляху, наприклад пірамідної кори в полі 4 або волокон, що складають піраміди довгастого мозку, виникає зазвичай млявий параліч.
У всіх інших ділянках пірамідної колії його волокна частково перемішуються з волокнами екстрапірамідної системи. Поразка волокон як пірамідної, і екстрапірамідної системи проявляється синдромом пірамідної недостатності. За пірамідної недостатності спостерігаються парези (паралічі), так звана пірамідна м'язова спастичність, гіперрефлексія, патологічні рефлекси. Співвідношення ступеня парезу та спастичності визначає рухову активність хворого.
Помірна спастичність екстензорів нижніх кінцівок у деяких випадках полегшує ходьбу хворого з парезом ніг. Різко виражена спастичність, що призводить до непереборної спастичності м'язів екстензорів ніг, перешкоджає ходьбі навіть у випадках, коли певна сила у цих м'язах збережена.
Лікування за пірамідної спастичності здійснюють засобами різних фармакологічних груп. Препарати бензодіазепінового ряду активують гальмівні ГАМКергічні системи як у головному, так і спинному мозку та забезпечують антиспастичну дію. Індивідуальна доза підбирається поступово, починаючи з 2-4 мг на добу. При задовільній переносимості дозу збільшують до 30-50 мг на добу.
Анксіолітичний компонент може виявитися корисним при лікуванні спастичності в тих випадках, коли у хворих спостерігається збудження, страх, депресія. Діазепам та подібні до нього засоби ефективні і при інших формах м'язового гіпертонусу, притетанусі, посттравматичному спазмі м'язів, «синдромі ригідної людини». Вони менш ефективні, якщо вирішальну роль у генезі спастичності грає дефіцит гліцинергічного реципрокного гальмування.
Міорелаксуючу дію мають і ефіри пропандіолу - мепротан (мепробамат) і ізопротан (скутамш). Останній у поєднанні з парацетамолом (скутаміл-Ц) особливо ефективний при хворобливих спазмах м'язів. Мідокалм (толперпзона гідрохлорид) селективно знижує патологічну активність ретикулярної формації, нівелює до фізіологічного рівня моно- та полісинаптичну рефлекторну активність спинного мозку, пригнічує підвищену больову чутливість у периферичних нервових шляхах.
Виявляючи за рахунок зазначених механізмів центральну та додаткову периферичну міорелаксуючу дію, сприяє оптимізації периферичного кровотоку, виявляючи антивазоспастичний та гемореологічний ефекти. За даними сучасних досліджень, сприяє покращенню психічного стану хворих з наслідками ішемічного інсульту, розсіяним склерозом, синдромом паркінсонізму, нейролептичним синдромом та при низці інших захворювань, підвищуючи адаптаційні здібності та полегшуючи самообслуговування. Ефективний при головному болі напруги, симптоматичних станах болісно підвищеного м'язового тонусу, у тому числі пов'язаних із тривалим перебуванням в автомобілі, за комп'ютером тощо.
Широкий терапевтичний діапазон (150-450 мг на добу, розділені на 2-3 прийоми) та відсутність взаємодії з іншими ліками та алкоголем дозволяють досягати лікувального ефекту за збереження звичного способу життя. Не впливає на вищі відділи головного мозку, що дозволяє зберегти швидкість реакції та точність рухів, рівень неспання тасприйняття навколишнього під час лікування мідокалмом. Відсутня ризик розвитку залежності, синдрому відміни чи кумуляції в організмі. Єдиний міорелаксант центральної дії, що має ін'єкційну форму.
Баклофен (ліоресал) активує ГАМКв-рецептори, внаслідок чого зменшуються трансмембранний транспорт Са++ та вивільнення нейротрансмітерів - аспартату та глутамату, що збуджують мотонейрони. Клінічний ефект спостерігають при добовій дозі 0,06-0,1 г. Ефективний при супутній дисфункції сечового міхура: полегшується випорожнення, зменшується внутрішньоміхурове тиск і кількість залишкової сечі. При побічну дію з'являються слабкість, сонливість, пригнічення параметрів системної гемодинаміки.
За кордоном хворим з важким незворотним пошкодженням спинного мозку, коли спастичність поєднується з різкими хворобливими спазмами та дисфункцією сечового міхура, призначають ендолюмбальне введення баклофену шляхом безперервної інфузії за допомогою спеціального імплантованого пристрою (середня доза 0,65 г). Цей спосіб є альтернативою руйнівних нейрохірургічних операцій.
Тизанідин (Сірдалюд) - похідне бензотіадіазолу, за будовою близький до клонідину. Здатність препарату пригнічувати полісинаптичні рефлекси та викликати релаксуючу дію при а- та у-спастичності пов'язують із зменшенням вивільнення аспартату та глутамату (в 10 разів сильніший за баклофен). Підсилює ГАМКергічне пресинаптичне та гліцинергічне реципрокне гальмування. Антиспастична дія при розсіяному склерозі сильніша, ніж у баклофену.
При цьому поряд із зменшенням спастичності у 40% хворих збільшується м'язова сила та зменшуються порушення функції тазових органів. Середня доза коливається від 0,006 до 0,012 г на добу. Побічні явища (сонливість,запаморочення, помірне зниження артеріального тиску) спостерігаються рідше і виражені менше, ніж при лікуванні баклофеном та діазепамом.
Мелліктин відноситься до антидеполяризуючих курареподібних міорелаксантів, які блокують н-холінорецептори нервово-м'язової сполуки і мають помірну гангліоблокуючу дію. За антиспастичним ефектом поступається засобам, які діють ЦНС. Індивідуальна доза коливається від 0,02 г (1 табл.) до 0,1 г (5 табл.) щодня. Антагоністами мелліктину є прозерин та інші антихолінестеразні речовини.
Дантролен натрію (дантріум) діє безпосередньо на процес скорочення поперечних м'язів. За його призначення знижується як патологічна спастичність м'язів, а й сила їх довільного скорочення. Препарат призначають тяжкохворим («прикутим до ліжка»), з «грубою» спастичностю м'язів, яка є причиною сильного болю і ускладнює догляд за хворим. Ефективна індивідуальна доза коливається від 0,025 до 0,4 г на добу. У поодиноких випадках дантролен натрію виявляє гепатотоксичність (необхідна обережність у застосуванні та контроль функції печінки при лікуванні).
В даний час вивчається ефективність блокаторів постсинаптичних а1-рецепторів, серотонінергічних антагоністів та антиконвульсантів.
Пірамідна спастичність зменшується у всіх випадках ефективної терапії основного захворювання.