Фізіологія гемостазу
6.1. Фізіологія гемостазу
Гемостаз забезпечує припинення кровотечі з пошкоджених судин Процес гемостазу складний і складається з кількох послідовних стадій Це насамперед локальна вазоконстрикція в місці пошкодження судини, що розвиваються потім специфічні зміни функціонального стану тромбоцитів поблизу місця ушкодження, їх агрегації, а також адгезії до ендотеліальної стінки. , до колагенових структур та ниток у цій зоні та утворення тромбоцитарного конгломерату (первинний гемостаз). самопідтримуваного, ланцюгового процесу гемокоагуляції, з іншого - на лізис (розчинення) гемостатичної пробки, що зіграла свою гемостатичну роль. Після утворення фібринового згустку починається активація фібробластичних процесів
Вазоконстрикція, що розвивається негайно після пошкодження судинної стінки або циркулярного пошкодження судини, є нетривалим (зазвичай не більше 1 хв) процесом і незначно впливає на інтенсивність крововиливу з судини. 4 вихідного діаметра.
Разом з тим відомо, що головну роль у цьому відіграє нейрогенне скорочення м'язових та клітинних елементів судинної стінки за участю гуморальних субстанцій, що виділяються з активованих тромбоцитів, таких як серотонін та тромбоксан A 2
ТромбоцитиУ неушкодженому посудині, т е відсутність структурнихпорушень ендотеліальної поверхні судинної стінки, активації кров'яних компонентів коагуляції крові не відбувається
Після пошкодження судини тромбоцити приклеюються до оголених субендотеліальних структур. що при хворобі Віллебранда (дефіцит цього фактора) адгезія тромбоцитів уповільнюється або навіть відсутня, а час кровотечі збільшується
У зоні пошкодження судини еритроцити вивільняють аденозин-5'-дифосфат (АДФ), який додатково активує тромбоцити і прискорює процес адгезії та агрегації Цей процес носить назву «реакція звільнення» [ Born G V et al , 1976] збільшенням числа еритроцитів і з підвищенням в'язкості, крові здатність тромбоцитів до адгезії суттєво посилюється Ця обставина лежить в основі збільшеної тромбо-тичної схильності у хворих з істинною червоною поліците-мією [Bugthon, J et al, 1977]
Після адгезії до субендотеліальних структур тромбоцити втрачають дискоїдну форму і випускають довгі псевдоподії, які торкаються до пошкодженої поверхні судин. Є підстава вважати псевдоподії специфічними рецепторами тромбоцитарної мембрани до фізіологічних, активаторів агрегації + з місць його зберігання та активацією тромбоцитарного актоміозину та тромбастеніну Зміни конфігурації та форми поверхні мембрани тромбоцитів є основним моментом активації ними коагуляційнихпроцесів у крові; [Schick P До et al, 1976]
Залежно від обставин доля агрегованих тромбоцитів може бути двоякою: вони можуть втратити здатність підтримувати агрегований стан і розпастися, але можуть також перетворитися на незворотні великі згустки. найбільш важливою в процесах гемокоагуляції є арахідонова, так як вона служить основним компонентом при формуванні тромбоксану А2 - одного з найпотужніших стимуляторів тромбоцитарної агрегації і вазоконстрикції [ Machin S J , 1983] майбутнього згустку разом з АДФ Останній проявляє себе як хімічний медіатор, що сприяє агрегації. 1974] У процесах агрегації тромбоцитів беруть участь також інші субстанції білкової природи, наприклад бета-тромбоглобулін, біологічна активність якого мало вивчена, і фактор 4 тромбоцитів. Moore S et al, 1975]
Інший адтиватор агрегації, що сприяє посиленню «реакції звільнення» АДФ та тромбоцитарних факторів, - це тромбін [Кузник Б І та ін, 1971; Баркаган 3 С, 1980, та ін] Докладніше про нього йдеться далі
Плазмові фактори коагуляціїВивчення вражаючого процесу утворення згустку крові триває вже більше 100 років Спочаткудослідження цього питання було пов'язане з іменами українського вченого професора Юріївського університету А А Шмідта (1895), який вказав, що суть процесу утворення згустку полягає у перетворенні під впливом ферменту розчинного фібриногену на нерозчинний фібрин, і чеського вченого П Моравітца (190) Узагальнив хід процесу утворення фібрину і вказав на роль у цьому процесі ферменту тромбіну, що утворюється в крові.
Загалом вона справедлива і в даний час
В подальшому, головним чином у 50-х роках XX століття, було відкрито безліч інших учасників процесу гемокоагуляції. ] Перш ніж розглянути сучасні схеми здійснення коагуляції крові, зупинимося на номенклатурі учасників цього процесу
НоменклатураДля позначення плазмових факторів коагуляції в Міжнародній номенклатурі (згідно з рішенням Міжнародної комісії з тромбозу та гемостазу) використовують римські цифри, якими позначають неактивований стан фактора, тобто профермент (табл. 6) Активований стан фактора (фермент) до римської цифри літери "а", наприклад: фактор II - протромбін, фактор Па-тромбін Для позначення тромбоцитарних факторів використовують арабську нумерацію, наприклад: "фактор 4 тромбоцитів" Іноді фактори позначають словесно, в основному за місцем, де вони утворюються, або за їх основної функції, наприклад тканинний тромбопластин (фактор Ш),леруючий фактор ( V ), фібринстабілізуючий фактор ( XIII ) і т.д. хворих, у яких вперше був виявлений генетичний дефіцит фактора, що позначається Можуть зустрітися також згадки про фактори Фітцжеральда (високомолекулярний кініноген) і Флетчера (прекалікреїн), які не отримали цифрового позначення Вони є компонентами загальних ферментних систем, наприклад калікреїн-кінінової, але як ауто в антигемофільний глобулін (фактор VIII)
Основою коагуляційного механізму, що складається з багатокомпонентних ферментних і проферментних систем, кофакторів та інгібіторів, є послідовна ступінчаста активація процесу двома основними шляхами: так званим внутрішнім шляхом (механізмом), який починається контактом факторів згортання крові з пошкодженою негативно зарядженою поверхнею. (механізмом), що починається зі звільнення тканинного тромбопластину з пошкоджених клітин Цей складний ферментативний процес веде до утворення фібрину, що потім осідає на тромбоцитарній пробці і утворює тромб Весь процес утворення фібринового згустку відображений на схемі 61.
Таблиця 61Номенклатура плазмових факторів гемокоагуляції