Флебіт сигмоподібного синусу
За даними В.Т.Пальчуна та співавт. (1977), найчастіше уражаються сигмовидний і поперечний синуси (79%), потім цибулина яремної вени (12,5%), інші випадки припадають на печеристий та кам'янистий синуси.
Патологічна анатомія. Запальний процес у синусі може починатися з перифлебіту чи ендофлебіту, залежно від шляху проникнення інфекції.
Перифлебіт виникає при безпосередньому проникненні інфекції із ураженої області середнього вуха. У цьому випадку змінюється колір синуса з блакитного на жовто-сірий, зовнішня стінка його може бути покрита грануляціями та фібринозним нальотом, по сусідству може бути сформований гнійник. Перифлебіт може бути обмеженим або поширеним. В останньому випадку запальний процес поширюється в цибулину яремної вени і нижче, а вгору - по поперечному синусу до твердих мозкових оболонок, що покриває мозок, даючи початок пахіменінгіту задньої черепної ямки. Іноді перифлебіт поширюється вздовж колатералей поперечного та сигмовидного синусів (кам'янистих та стрілоподібних синусів, вен-емісаріїв соскоподібного відростка), а в результаті некротичного прориву твердих мозкових оболонок виникають СДА.
Патогенез флебіту сигмоподібного синусу. Найчастішою причиною флебіту сигмовидного синуса та цибулини яремної вени є хронічне гнійне запалення середнього вуха (карієс, холестеатому, мастоїдит). У рідкісних випадках причиною синусоюгулярного флебіту можуть стати гострий гнійний середній отит і гострий мастоїдит. Сприяти флебіту сигмовидного синуса може інтраопераційна та побутова травма за наявності хронічного гнійного середнього отиту.
Симптоми тромбофлебіту сигмовидного (латерального) синусускладається з місцевих та загальних симптомів. Місцеві симптоми виражені слабо: невелика припухлість у завушній ділянці (симптом Гризінгера), болючість при глибокій пальпації заднього краю соскоподібного відростка та місця виходу його емісаріїв, болючість, припухлість та гіперемія шкіри по ходу загальної яремної вени при поширенні флебіту; при поширенні флебіту та тромбу до верхнього поздовжнього синуса виникає переповнення кров'ю емісаріїв до конвекситальної поверхні голови та переповнення вен поверхні голови, їх розширення та збільшення звивистості (симптом голови Медузи). Загальні симптоми типові для флебіту будь-якого внутрішньочерепного синусу і відбивають загальний септичний стан організму.
Початок захворювання зазвичай раптовий: на тлі гострого або загострення хронічного гнійного отиту виникає сильне озноб з підйомом температури до 40 ° С. Іноді сила ознобів наростає поступово, разом із зростанням температури тіла, від нападу до нападу, досягаючи висоти при температурі 40°С. Іноді ознобам передує посилюється гемікранія на боці хворого вуха, що може служити ранньою ознакою флебіту мозкового синуса, що починається. Після дебюту встановлюється характерна клінічна картина, яка для флебіту латерального (сигмовидного) синуса може протікати в кількох формах - від латентної та найлегшої до тяжкої септичної.
Латентна форма протікає без септицемії при дуже мізерних симптомах. Часто виявляється лише під час операції на соскоподібному відростку. Іноді можуть виявлятися легкі ознаки симптому Гризінгера, Квекенштедта (ознака порушення циркуляції спинно-мозкової рідини в сигмовидному та поперечному синусах: у здорових людей здавлення яремної вени підвищує внутрішньочерепний тиск, що видно за почастішання виділення крапель прилюмбалий пункції; за наявності оклюзії сигмовидного синуса, обумовленої тромбозом, пухлиною, цього не спостерігається) при позитивній пробі Стеки (симптом Стеки - при тиску через черевну стінку на нижню порожню вену підвищується тиск спинно-мозкової рідини). При цій формі розмір тромбу в сигмоподібному синусі обмежується місцем остеїту кісткової стінки синусового каналу, а проксимальний кінець його залишається неінфікованим.
Піємічна форма характеризується септичною лихоманкою, сильним ознобом та ознаками сепсису.
Тифоїдна форма відрізняється від попередніх постійної високої температури тіла без виражених розмахів. У хворого розвивається загальний тяжкий стан з періодичною втратою свідомості, безсонням, токсичними розладами серцево-судинної та дихальної діяльності, виявляють збільшення селезінки, множинні внутрішньошкірні крововиливи.
Менінгеальна форма характеризується ознаками менінгіту та запальними змінами у спинно-мозковій рідині.
Тромбоз цибулини яремної вени частіше виникає при гострому отіті у дітей. Проявляється хворобливою припухлістю та гіперемією шкіри в області верхівки соскоподібного відростка, позаду кута нижньої щелепи, у верхнього кінця грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Ці явища можуть бути легко прийняті за мастоїдит, що починається, що віддаляє справжню діагностику тромбофлебіту цибулини яремної вени. При поширенні інфекції в напрямку рваного отвору в запальний процес можуть залучатися нерви, що знаходяться тут (мовно-глоточний, блукаючий, під'язичний), що проявляється частковими ознаками синдрому Берне (альтернуючий параліч, що розвивається внаслідок пошкодження пірамідного шляху в області довгастого мозкугомолатеральним паралічем м'якого піднебіння, ковтальної мускулатури та м'язів гортані). Іноді тромбофлебіт цибулини яремної вени не проявляється місцевими симптомами, його наявність може бути запідозрена лише на підставі явищ септикопіємії та виявлена під час операції на соскоподібному відростку.
Тромбоз яремної вени проявляється болючістю в шиї на стороні запалення при поворотах голови, а також набряком клітковини вздовж яремної вени, що розповсюджується вздовж зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, наявністю в цій області щільного і рухомого тяжа (ущільнення). Якщо тромб яремної вени поширюється до злиття з підключичною веною, то можуть бути виявлені ознаки розвитку колатерального кровообігу, що проявляються посиленням венозного малюнка на відповідній половині шиї, а також відсутністю звуку, що дме при аускультації яремної вени.
Діагностика тромбофлебіту латерального синуса не викликає особливих труднощів, якщо він розвивається як наслідок запалення середнього вуха, мастоїдиту та проявляється описаними вище ознаками. Диференціальну діагностику проводять з іншими отогенними внутрішньочерепними ускладненнями, мастоїдитом та його шийними ускладненнями.
Лікування отогенного синус-тромбозу визначається станом первинного вогнища інфекції, ступенем вираженості загальносептичного синдрому, наявністю або відсутністю віддалених піємічних ускладнень. Практично у всіх випадках після відповідної передопераційної реабілітаційної підготовки лікування починають із екстреної ліквідації первинного вогнища інфекції. Невід'ємною частиною лікування є неоперативні заходи, що включають масивну антибіотикотерапію (інтравенозну або інтраартеріальну), нормалізацію реологічних показників крові та вмістуу ній електролітів, детоксикацію організму, насичення його вітамінами, посилення імунітету. У важких випадках вдаються до виготовлення та застосування антитоксичних та антимікробних сироваток, специфічних до патогенної мікробіоти.
Хірургічне лікування тромбозу сигмоподібного синусу. Це лікування є невідкладним навіть за найменшої підозри на виникнення даного захворювання. При будь-якому виді втручання на середньому вусі та соскоподібному відростку слід максимально повно видалити всі комірки соскоподібного відростка, всю патологічно змінену кістку, оголити та розкрити сигмоподібний синус у межах його патологічних змін. Після розтину синуса подальший перебіг оперативного втручання диктується патологічними змінами синуса та загальним станом хворого. Тут можливі різні варіанти.
Прогноз при обмеженому тромбофлебіті сигмовидного синуса та своєчасно зробленої операції, а також за ефективного комплексного медикаментозного лікування для життя сприятливий. Прогноз обережний і навіть сумнівний при септицемії та септикопіємії, особливо у разі виникнення віддалених вогнищ інфекції у внутрішніх органах. Нерідко такі осередки інфекції призводять до хронічного сепсису, лікування якого може тривати багато місяців.