Флегмони привушножувальної та піджувальної областей, лікування флегмони
1. Топографічна анатомія привушножувальної області. Основні шляхи проникнення інфекції в привушножувальну область; поширення інфекції за її межі. Привушно-жувальна область обмежена однойменною фасцією, яка утворює футляри для привушної залози та жувального м'яза. Попереду фасція зростається з крилоподібно-щелепним швом, вгорі прикріплюється до вилицю, внизу - до зовнішньої поверхні кута нижньої щелепи. У заднього краю привушної залози фасція прикріплюється до хряща зовнішнього слухового проходу і переходить на соскоподібний відросток. Фасція зрощена з капсулою скронево-нижньощелепного суглоба, з піхвою судинно-нервового пучка шиї та з шилодіафрагмою. По краях гілки нижньої щелепи фасція щільно зрощена з окістям.
Заліза з усіх боків покрита привушно-жувальною фасцією, крім верхнього краю, і іноді може бути відсутнім на її ковтковому відростку.
Фасціальне ложе залози має два слабкі місця. Перше - на верхній поверхні, зверненої до зовнішнього слухового проходу, в нижній стінці хрящової частини якого є отвори (санторінієві щілини), що пропускають лімфатичні судини. Цим пояснюється гнійна течія з вуха при гнійному паротиті. Друге - на внутрішній поверхні, що прилягає до переднього навкологлоткового простору, де капсула часто відсутня або витончена, що обумовлює легкість взаємопоширення гною між переднім навкологлотковим простором і ложем привушної залози. Накопичення гною під капсулою глоткового відростка залози, який всувається у вільний проміжок між шилодіафрагмою і медіальним крилоподібним м'язом у передній навкологлоточний простір, сприяє також той факт, що в цьому місці відсутні відроги, що йдуть від капсули всерединузалози.
По ходу верхньощелепної артерії та вушно-скроневого нерва через проміжок між клиноподібно-нижньощелепною зв'язкою, що є заднім краєм міжкрилоподібної фасції, і шийкою нижньої щелепи, ложе привушної залози повідомляється з глибокої бічної областю обличчя.
Ложе залози повідомляється із заднім окологлоточным простором по перивазальной клітковині зовнішньої сонної артерії, яка вище кута нижньої щелепи йде з задіафрагмального простору в ложі залози через щілину в привушно-жувальної фасції між шило-под'язичной і м'язової. За допомогою клітковини та судин ложе залози повідомляється з клітковиною, розташованою під жувальним м'язом.
Область жувального м'яза. Фасція, що покриває жувальний м'яз, дає в її товщу кілька відрогів і пластинок, особливо в нижній половині м'яза. Але в деяких місцях внутрішньої поверхні м'яза фасція легко відокремлюється як від м'яза, так і від гілки нижньої щелепи. Тут у верхній половині гілки нижньої щелепи, є жувально-щелепна щілина, по якій гнійник піджувального простору може поширитися у скроневу ямку, а між передньо-нижнім краєм гілки і тілом нижньої щелепи - в клітковину зовнішньої поверхні альвеолярного відростка. трикутник.
Субмассетеріальний простір по ходу жувальної артерії та нерва повідомляється з глибокою бічною областю обличчя, а значить і з ложем привушної залози.
Сообщение субмассетериального простору з подапоневротическим простором скроневої області можливе двома шляхами. Перший – через жирове тіло щоки. Це можливо через те, що привушно-жувальна фасція як у переднього, так і у заднього країв жувального м'яза не є перешкодою дляпоширення гною. Другий - по ходу судин і нервів, що проходять через вирізку нижньої щелепи в глибоку бічну область обличчя, в ямку підвисочної, а потім в подапоневротичний простір скроневої області.
Анатомічними межами підмассетеріального простору є: внутрішня поверхня власне жувального м'яза, зовнішня поверхня гілки нижньої щелепи, край кута нижньої щелепи, вилицька кістка і вилицьова дуга.
2. Клініка, топічна та диференціальна діагностика, лікування хворих з флегмонами привушножувальної та піджувальної областей. Оперативні доступи та дренування гнійних вогнищ.
Флегмона привушножувальної області. Клінічна картина при ізольованому ураженні приушножувальної області багато в чому визначається локалізацією інфекційно-запального процесу. При поверхневому розташуванні інфекційного вогнища - обличчя асиметричне за рахунок припухлості в привушно-жувальній ділянці, особливо при поширенні процесу над привушно-жувальною фасцією. У цих випадках шкіра над припухлістю (інфільтрат+набряк) напружена, гіперемована. Пальпація супроводжується появою болю. При локалізації інфекційного процесу під привушно-жувальною фасцією припухлість, гіперемія шкірних покривів виражені слабше, а больовий синдром інтенсивніший. Відкриття рота дещо обмежене через біль.
Оперативний доступ при розтині поверхневих флегмон та абсцесів вибирають з урахуванням локалізації інфекційно-запального процесу. При ураженні верхніх відділів цієї області розріз шкіри виробляють через центр запального інфільтрату паралельно передбачуваному ходу гілок лицьового нерва. Довжина розрізу залежить від довжини інфільтрату. На всю довжину шкірного розрізу розтинають підшкірну.клітковину та привушно-жувальну фасцію, оскільки лицьовий нерв проходить під фасцією. Потім, щоб уникнути пошкодження лицевого нерва, тканини розшаровують кровоспинним затискачем і просуваються до центру інфільтрату. Після евакуації гною в рану вводять дренажі.
При локалізації запального процесу в нижніх відділах привушно-жувальної області розріз шкіри довжиною близько 5 - 6 см виробляють уздовж краю нижньої щелепи, відступаючи від нього донизу 1 - 1.5 см. Розшаровуючи тканини кровоспинним затиском, проникають вгору до краю нижньої у клітковину над привушно-жувальною фасцією. Потім над зондом Кохера розсікають цю фасцію у горизонтальному напрямі та проникають під неї, досягаючи центру інфекційного процесу.
Диференціювати флегмону привушно-жувальної області насамперед необхідно з гострим неспецифічним сіаладенітом. Основний відмітний симптом - виділення з протоки привушної залози при неспецифічному сиаладените гною, тоді як при флегмоне з протоки слинної залози виділяється прозора слина. Флегмона підмасетеріального простору.
Клінічний перебіг флегмони підмасетеріального простору, як правило, неважкий, так як гнійник тривалий час не поширюється на сусідні простори клітини. Провідними симптомами є характерна окресленість гнійника межами жувального м'яза, особливо по вилицю і краю кута нижньої щелепи, запальна контрактура II - III ступеня. Простір замкнутий з неподатливими стінками, тому, з самого початку з'являються болі характеру, що розпирає. У той же час визначити наявність гною під м'язом можна тільки при пунктируванні, оскільки флюктуацію відчути пальпаторно не вдається.
Отже, в оцінці місцевих ознак прифлегмоне піджувального простору відзначаються позитивні ознаки “причинного зуба, запальної контрактури нижньої щелепи, слабко виражена ознака запального інфільтрату та відсутня ознака хворобливого ковтання. Ці ознаки досить чітко визначають діагноз флегмони піджувального простору, тому проведення диференціальної діагностики не потрібно. Розріз при хірургічному розтині гнійника виробляють паралельно краю кута щелепи, відступаючи від нього на 2 см. Розсікають шкіру (6-7 см), підшкірну клітковину, фасцію, підшкірний м'яз. Сухожильне прикріплення власне жувального м'яза відсікають від кістки протягом 2 см, м'яз тупо відшаровують введеним під неї затиском, порожнину гнійника дренують гумовою трубкою.
3. Ускладнення флегмон привушножувальної та піджувальної областей. Прогноз. Медичні аспекти реабілітації хворих з одонтогенними флегмонами привушножувальної та піджувальної областей. Прогноз при флегмонах привушножувальної та піджувальної областей у разі своєчасного проведення комплексного лікування зазвичай сприятливий.
Тривалість стаціонарного лікування хворих з флегмоною привушножувальної та піджувальної областей - 12 - 14 днів, загальна тривалість тимчасової непрацездатності для хворих з флегмонами привушножувальної та піджувальної областей 14 - 16 днів.