Фотодинамічна терапія при хронічному гнійному гаймориті - Традиційна медицина
З. М. Ашуров, д-р мед. наук, головний науковий співробітник В. М. Ісаєв, канд. мед. наук, доцент курсу ЛОР ФУВ (Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут)
Хронічний синусит є наслідком гострих запалень пазух носа, що часто повторюються. Переходу запалення у хронічну форму сприяють несприятливі умови для відтоку патологічного вмісту з пазухи, підвищена вілурентність мікробів та зниження опірності організму. Нерідко трапляються й одонтогенні гайморити, тому що у великої кількості людей є каріозні зуби. Найчастіше карієз вражає корінні зуби, які потім стають причиною виникнення одонтогенного гаймориту.
Багато робіт з вивчення причин виникнення та механізму розвитку запального процесу в навколоносових пазухах переважно присвячені запаленню верхньощелепної та лобової пазух. Хоча слід звертати увагу на етмоїдит (запалення клітин ґратчастого лабіринту), особливо гострий, який ніколи не знижувався у дитячій практиці. Гострий етмоїдит може виникати в ранньому віці, так як ґратчастий лабіринт у дітей сформований краще за інших приносових пазух.
Мікрофлора, як причина виникнення гострого та хронічного синуситу, не представлена якимось одним видом мікроорганізму. Проведено безліч досліджень на виявлення бактеріальної флори при гострому та хронічному синуситі, отримано різноманітні результати. Дослідники виявляли аеробну та анаеробну мікрофлору, явно патогенну та непатогенну. Нерідко траплялися і різноманітні гриби.
Загальновизнаним є факт, що при гострому синуситі виявляються S. pneumonie, H. influense, Streptococcus spp., M. catarrhalis, S.aureus. При хронічному синуситі самі мікроорганізми, але виявляється ще й анаеробна флора. Грибкова флора при хронічному синуситі найчастіше буває представлена: Aspergillus, Fusarium solani, Dematioceaous. Віруси виявляються при хронічних процесах, як персистуюча вірусна інфекція.
Знати бактеріальну чи грибкову причину запалення важливо для проведення правильної антибактеріальної терапії. Вищеперелічені представники мікросвіту можуть бути лише орієнтиром під час проведення емпіричної антибактеріальної терапії. Етіологічним моментом у розвитку синуситу не може бути один фактор, як правило, їх кілька, що додають та посилюють один одного. Також різноманітний та складний патогенез. Безперечна і значна роль алергії, стан місцевого та загального імунітету, як у виникненні синуситу, так і у його розвитку та формуванні хронічних форм.
У різних нозологічних формах хронічних синуситів є багато загальних проявів. І лише подальша деталізація скарг хворого, аналіз результатів огляду та обстеження дають можливість встановити діагноз конкретного синуситу.
Найчастішою причиною хронічного синуситу є гострий синусит, що виник після перенесеної гострої вірусної інфекції. Значення таких інфекційних захворювань, як кір та скарлатина, нині значно знизилося. Недостатньо ще оцінено одонтогенну причину гаймориту. При лікуванні зубів невелика кількість пломбувального матеріалу може потрапити до пазухи та бути причиною його розвитку.
Ступінь виразності тих чи інших скарг перебуває у прямій залежності від тривалості хвороби, поширення процесу на кількість приносових пазух. Найбільші страждання зазнають хворих на полісинусит.
При обстеженні хворого зхронічним синуситом ми дотримуємося алгоритму, який запропонували Г. З. Піскунов та С. З. Піскунов. Бесіда з хворим, з'ясування скарг та всього анамнезу, риноскопія, ендоскопія, ультразвукова діагностика, рентгенографія чи комп'ютерна томографія, зондування та пункція пазух.
Проблема лікування гнійного гаймориту залишається актуальною, незважаючи на широке застосування сучасних антибактеріальних засобів з урахуванням флори, чутливості до антибіотиків, протигрибкових препаратів та різноманітних новітніх способів (мало інвазивної) хірургії. Також запропоновано багато способів лікування із застосуванням різних фізичних методів (УВЧ, НВЧ, низькоенергетичне лазерне випромінювання, ультразвук тощо).
Т. П. Сухньова розробила метод лікування ексудативних форм гаймориту низькочастотним ультразвуком за допомогою апарату Лора. Під час процедури до нього приєднується хвилевід з титанового сплаву ВТ-14 або ВТ-16, який, крім гвинтоподібної нарізки на кінці, має канал, що відкривається одним отвором на кінці зонда, іншим на бічній поверхні. Після анестезії нижнього носового ходу, як для пункції гайморової пазухи, зонд у включеному стані вводиться в пазуху через її медіальну стінку. Пазуха промивається через канал у хвилеводі, потім заповнюється рідиною або розчином антибіотика та протягом 3 хвилин обробляється. Завдяки сильній бактерицидній дії ультразвуку настає санація пазухи.
Необхідно додати, що сьогодні всі відомі способи лікування гнійного запалення верхньощелепної пазухи (гайморит) проводять з обов'язковим використанням антибіотиків, які діють локально не тільки в осередку запалення. Впливаючи весь організм загалом, вони нерідко призводять до розвитку алергічних реакцій. Якщо ж антибіотики застосовують без урахуваннячутливості до них мікрофлори вогнища запалення, це призводить до звикання та підвищення резистентності з боку патогенних мікробів, що, у свою чергу, сприяють хронізації запального процесу.
Недостатня ефективність всіх відомих способів лікування гнійного гаймориту призвела до необхідності пошуку ефективного, безпечного та швидкого терапевтичного впливу на змінену слизову оболонку верхньощелепної пазухи.
Співробітниками сектору клініко-експериментальних досліджень в оториноларингології НДЦ ММА ім. І. М. Сєченова та ЛОР-клініки МОНІКИ розроблено принципово новий спосіб лікування хронічного гнійного гаймориту. В його основі лежить ефект антибактеріального впливу на гнійний процес фотодинамічної терапії (ФДТ), відомої та широко застосовуваної для лікування онкологічних захворювань. Як лікарський засіб використовували фотосенсибілізатор (ФС) “Радохлорин” або “Фотохлорин” у формі водного розчину.
Пропонований нами метод лікування гнійного гаймориту принципово відрізняється від усіх відомих як за способом впливу на осередок запалення, так і за кінцевим результатом лікування. В основі запропонованого способу лежить принцип дії бінарного заряду, коли ефект настає від взаємодії двох компонентів, які окремо малоефективні або неефективні взагалі. Ефект від лікування настає в результаті фотохімічної реакції, що виникає від впливу ФС, введеного в осередок запалення, лазерного випромінювання з довжиною хвилі збігається з довжиною хвилі піку поглинання ФС. Даний метод успішно застосовують для лікування пухлинних захворювань, де він відомий як фотодинамічна терапія. Однак останнім часом з'явилися роботи, що вказують на можливість успішного застосування ФДТ при лікуваннігнійних ран.
Для активації введеного в пазуху фотосенсибілізатора використовується вітчизняний лазерний діодний модуль для ФДТ ML500-SP. Потужність у нього 2,5 Вт у волокні 250 мкм з апертурою 0,22 та максимум довжини хвилі випромінювання 662+ нм. Також можна використовувати діодний модуль для ФДТ "Санні 662/810", який має до трьох каналів (потужністю 1,2 або 2,5 Вт кожен у волокні 250 мкм і максимум довжин хвиль випромінювання 656 нм, 662 нм, 808 нм.) "Кристал М". Його потужність до 2 Вт на кінці світловода та максимум довжини хвилі випромінювання 660 нм.
В цілому, для активації ФС можуть використовуватись будь-які лазери потужністю не менше 0,1 Вт з максимумом довжини хвилі випромінювання 654-670 нм і оснащені роз'ємом для підключення оптоволоконного світловода, який може мати на кінці як прямий торець, так і циліндричний дифузорій.
Насправді метод застосовується так. При гнійному процесі у верхньощелепній пазусі її звільняють від вмісту (слиз або гній), проводячи пункції стандартною методикою з подальшим промиванням пазухи стерильним фізіологічним розчином. Після того, як промивна рідина стає чистою, пазуху за допомогою шприца продують повітрям, звільняючи від рідини, і вводять до неї 10 мл розчину ФС (рис. 1). Потім пункційну голку вилучають з пазухи, що пунктується, і ватно-мазевим (левоміколь, лівосин) тампоном туго тампонують середній носовий хід для того, щоб не виплив розчин ФС, після чого хворого укладають на однойменний бік в ліжко. Хворий перебуває в горизонтальному положенні 2 години, поперемінно змінюючи позу (на боці на спині), але не встаючи і не повертаючись на інший бік. Через дві години, коли ФС максимально фарбує поверхневі шари епітелію і мікроби, що залишилися в пазусі, хворого знову пунктують, але при цьому в пазуху на голціКуликовського вводять дренаж, через який її ще раз ретельно промивають фізіологічним розчином та продують. На завершальному етапі процедури через голку Куликовського в пазуху вводять кварцполімерне волокно (світловод), по ньому транслюють лазерне випромінювання і опромінюють слизову оболонку пазухи протягом того часу, який потрібний для досягнення необхідної дози, коли починається і йде фотодинамічна реакція (10-1000 Дж/ см2) (рис. 2). Набір дози опромінення за часом може проходити поетапно з невеликими (20–30 сек.) перервами, під час яких пазуху продувають, звільняючи від слизу, що накопичується. Після закінчення лазерного опромінення світловод разом з голкою витягають, залишаючи в пазусі дренажну трубку. Через неї в наступні 3-5 днів щодня промивають опромінену пазуху стерильним фізіологічним розчином, тому що в ці терміни (дні) зазвичай спостерігається відповідна на ФДТ реакція у вигляді рясного сльозивиділення. Якщо ж пазуху залишати без дренажу і не пунктирувати у зазначені дні, у хворого може розвинутись асептичне запалення з вираженим гіпертензійним синдромом (набряк та біль у ділянці пазухи). При останньому промиванні пазухи проводиться бактеріологічний контроль промивної рідини. Для зменшення гіперергічних реакцій слизової оболонки на ФДТ зазвичай рекомендується в перші дні приймати антигістамінні препарати у звичайній віковій дозі, поєднуючи з судинозвужувальними засобами в ніс у вигляді спрею.
У ЛОР-клініці МОНІКИ новий спосіб використали для лікування гнійного гаймориту у 13 пацієнтів (8 чоловіків, 5 жінок) працездатного віку. У всіх хворих на гнійне запалення верхньощелепної пазухи було одностороннім, давність захворювання становила від 1 року до 8 років. Усі хворі до сеансу ФДТ ретельно обстежилися, включаючи бактеріологічний контрольпромивної рідини, комп'ютерне дослідження навколоносових пазух, консультацію щелепно-лицьового хірурга з рентгенологічним обстеженням зубощелепної системи для виключення одонтогенної природи гаймориту.
Аналіз результатів лікування хронічного рецидивуючого гнійного гаймориту ФДТ показав, що у 12 хворих настало повне лікування (відсутність скарг, клінічних ознак та негативних результатів дворазового бактеріологічного контролю). Неефективною ФДТ виявилася у чоловіків із одонтогенним гайморитом. У перші дні після сеансу відзначалося значне покращення самопочуття, але результати бактеріологічного контролю продовжували давати зростання вихідно виявленого збудника гнійного процесу в пазусі.