Фотохіміотерапія злоякісних лімфом шкіри
Фотохіміотерапія(ФХТ) хворихзлоякісними лімфомами шкіривикористовується з 70-х років XX століття. Методи ФХТ відносяться до найбільш ефективних сучасних методів лікування ЗЛК, в їх основі лежить здатність довгохвильових ультрафіолетових променів у поєднанні з фотосенсибілізаторами надавати антипроліферативний протипухлинний ефект на клітини злоякісного клону. Історію застосування ФХТ для лікування хворих на ЗЛК можна розділити на 2 періоди. Перший пов'язаний з розробкою та впровадженням у дерматологічну практику ПУВА-терапії, яка полягає у впливі на шкірні покриви хворого на УФ випромінювання з довжиною хвилі 320-400 нм після прийому фотосенсибілізуючого препарату (8-метоксипсоралена, пувалена, бероксану). Сеанси ПУВА-терапії проводяться у спеціальних кабінах, через 2 години після прийому фотосенсибілізатора за загальноприйнятою методикою: 3-4 процедури на тиждень, починаючи з УФ-випромінювання з мінімальної фототоксичної дози (0,25-0,5 Дж/см2), та збільшуючи її на 0,25-0,5 Дж/см2 при наступних сеансах порівняно з попереднім. Дози УФ-випромінювання безпосередньо залежить від клінічної форми захворювання. Багаторічні дослідження показали, що чим раніше розпочато лікування даним методом, тим більша ймовірність вираженого клінічного ефекту. Так, загальна доза УФ-випромінювання при еритематозній або еритематозно-бляшковій стадії грибоподібного мікозу варіюється від 50 до 80 Дж см2, що буває достатнім для досягнення клінічної ремісії. При частковій еритродермії позитивний клінічний ефект може бути досягнутий при більш тривалому застосуванні УФ-випромінювання за загальної дози 100-110 Дж/см2. При тотальній еритродермії з вираженою інфільтрацією всього шкірного покриву ПУВА-терапія менш ефективна. При пухлинних формах ЗЛК позитивний ефект може бути отриманий лише задії на дрібні пухлини, при проведенні ПУВА-терапії на великі пухлини клінічний ефект практично відсутній. У таких клінічних ситуаціях доцільним є проведення комбінованої терапії (ФХТ + цитостатичні препарати), що зазвичай дозволяє скоротити курсову дозу цитостатичного препарату.
Іншим щодо ефективним комбінованим методомлікування злоякісних лімфом шкіри, особливо ранніх форм, є ПУВА-терапія у поєднанні з прийомом невеликих доз тигазону або неотігазону (Ре-ПУВА). Лікування проводиться щодня протягом 30-40 днів, протягом яких хворий приймає 10-25 мг препарату та отримує УФ-опромінення, починаючи з дози 0,25-0,5 Дж/см2.
Нерідкоклінічної ремісії злоякісних лімфом шкіриможна досягти при комбінованому застосуванні ПУВА-терапії та ІФН-а.
Побічним ефектом ПУВА-терапіїможе бути стійка фотосенсибілізація. Слід мати на увазі також можливість мутагенного ефекту даного методу, особливо при його тривалому застосуванні. Описано випадки розвитку гострих лейкозів після проведення даного лікування, що потребує ретельного спостереження за хворими у процесі проведення процедур та у наступний період. Лікування у весняно-літню пору року небажане.
Другий період вивченняфотохіміотерапіїпов'язаний з дослідженнями R. Edelson, яким у 1987 р. був розроблений метод екстракорпорального фотоферезу - лейкоферетичної процедури, що поєднує пероральне застосування фотосенсибілізатора метоксипсоралену з екстракорпоральним УФ-опроміненням (довжина хвилі - із периферичної крові. У нашій країні цей метод вперше був розроблений у відділенні дерматовенерології МОНІКИ І. В. Гостьовий і широко застосовується для лікування хворих на різні клінічніформами ЗЛК. Фотоферез проводиться на вітчизняних апаратах «Приз» та «Приз-2», дозволених до використання МОЗ України у 1992 р.
Поряд зцитостатичним ефектом фотоферезупід його впливом відбувається модуляція деяких імунологічних процесів. Пригнічення проліферації злоякісних CD4+ лімфоцитів сприяє нормалізації хелперно-супресорного співвідношення. Останнім часом з'явилися повідомлення про те, що антипроліферативна дія фотоферезу пов'язана із регуляцією системи апоптозу лімфоцитів.
Імуномодулююча роль фотофорезупроявляється також в активації цитокінів, що беруть участь у системній протипухлинній відповіді організму: посилення продукції макрофагами фактора некрозу пухлини, що чинить прямий цитостатичний ефект на пухлинні клітини, стимуляції продукції ІЛ-1, ІЛ-6 ІЛ-12, що активують цитотоксичні Т-лімфоцити та натуральні кілери.
Перевагами методу фотоферезує хороша переносимість хворими та відсутність виражених побічних явищ. Для усунення негативного впливу на організм фотоокислених продуктів у період проведення фотоферезу рекомендується призначення антиоксидантів (токоферолу, бета-каротину, селену).
З побічних ефектівнайбільш важливим є пролонговане підвищення фоточутливості у хворих, яким проводилося лікування фотоферезом. Відзначається також певний мутагенний ефект на клітини після сеансів фотоферезу, однак він носить транзиторний характер, і в цілому мутагенний ризик після цього методу незначний.
Аналіз віддалених результатів лікуванняхворих на злоякісні лімфоми шкіри, яким проводився фотоферез, показав, що при застосуванні даного методу ФХТ вдається добитися більшетривалої та стійкої клінічної ремісії порівняно з раніше застосовуваними методами терапії. Середня тривалість життя хворих на еритродермічні лімфоми, для яких фотоферез є основним методом лікування, досягає 5 років і більше.
Клінічний ефект у результаті застосування методу фотоферезу корелює з нормалізацією лабораторних показників, зокрема зі зниженням або зникненням злоякісних лімфоцитів у крові та ураженій шкірі, що підтверджується морфологічною та імунофенотиповою характеристикою лімфоцитів крові.
Фотоферезможна проводити як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими відомими способами лікування хворих на ЗЛК - хіміотерапію, застосуванням інтерферонів. Вважають, що поєднаний метод лікування хворих на ЗЛК фотоферезом та ІФН дає більш виражений і триваліший терапевтичний ефект, ніж монотерапія фотоферезом. У відділенні дерматовенерології МОНІКИ розроблено метод поєднаного лікування хворих на ЗЛК проспідин та фотоферез, що дозволяє домогтися стійкої клінічної ремісії у більшості хворих.
З сучасних методів фототерапіїостанніми роками інтенсивно вивчається можливість лікування онкологічних захворювань, зокрема ЗЛК, фотодинамическим методом. В основі цього методу лежить комбіноване застосування фотосенсибілізатора, який вибірково накопичується в пухлинній тканині, та подальшого впливу на осередки ураження неіонізуючого лазерного світла, що призводить до фотохімічних процесів, що викликають деструкцію злоякісних клітин. Остання зумовлена впливом синглетного кисню та інших активних форм кисню. Як фотосенсибілізатори найчастіше застосовують порфірини, хлорини, фталоціаніни. При застосуванні фотодинамічної терапії звикористанням як сенсибілізатор похідних гематопорфірину отримані позитивні результати у хворих на грибоподібний мікоз не тільки на ранніх стадіях захворювання, але і при поширених пухлинних вогнищах.