Фрейд З
У «Попередньому повідомленні» ми написали, що в процесі вивчення етіології, істеричних симптомів був відпрацьований метод терапії, який ми вважаємо значущим для практики. Ми виявили (і нас це тоді дуже вразило), що окремі істеричні симптоми відразу ж зникали і більше не поверталися, якщо вдавалося повністю відновити в пам'яті подію, що стала причиною цих симптомів. Відновлення в пам'яті події та супутнього йому афекту мало на меті дозволити хворому потім якомога докладніше описувати подію і висловити словами переживаний при цьому афект». Потім ми спробували пояснити дію нашого методу психотерапії: «Він знищує вплив не відреагованого спочатку уявлення, даючи за допомогою мови вихід ущемленому афекту, підводить його до асоціативної корекції, повертаючи ущемлений афект у свідомість хворого (при легкому гіпно або знищуючи його вплив лікарським навіюванням, як це буває з амнезією при сомнамбулізмі». Тепер я спробую складно описати межі застосування цього методу, показати, чим він кращий за інші методи і якими способами і з якими труднощами він «працює», хоча суть цього викладу вже міститься у вищенаведених історіях хвороби* і у своєму викладі я не зможу уникнути повторень.
2. Катартичний метод тому втрачає своєї цінності, що він симптоматичний, а чи не каузален. Тому що каузальна терапія, власне, в більшості випадків є лише профілактичною: вона припиняє подальшу дію «шкідливості», але не обов'язково, цим усуваються продукти шкідливого впливу, що вже виникли. Як правило, потрібен ще другий вплив, який вирішує це друге завдання, і у разі істеріїкатартичний метод для цієї мети найкращий.
3. Якщо подолано період істеричної продукції, гострий істеричний пароксизм, але істеричні симптоми ще збереглися лише вигляді залишкових явищ, то за всіма показаннями достатній катартичний метод, оскільки він дає повний і тривалий успіх. Такий сприятливий для терапії збіг обставин нерідко якраз у сфері статевого життя через великі коливання інтенсивності сексуальної потреби та ускладнення умов, необхідних для сексуальної травми. Тут катартичний метод дає все, що можна ставити йому завданням, тому що лікар не може ставити завдання змінити істеричну конституцію; він повинен задовольнятися тим, що усуває страждання, що виникає, як правило, під впливом зовнішніх умов і характерне для цієї конституції. Лікар буде задоволений, якщо хвора знову стане працездатною. Принаймні він не позбавлений втіхи на майбутнє, якщо враховує можливість рецидивів. Він знає основний характер етіології неврозів, знає, що їх виникнення переважно надмірно детерміновано, що для цього повинні зустрітися різні моменти; він може сподіватися, що така зустріч знову відбудеться не так швидко, навіть якщо окремі етіологічні моменти зберегли дієвість. Можна було б заперечити, що в таких випадках істерії збережені симптоми спонтанно пройдуть і без цього; однак, на це можна заперечити, що таке спонтанне лікування дуже часто протікає недостатньо швидко або повно і що втручання терапії може надзвичайно сприяти лікуванню. Чи вдається катартичним методом лікувати тільки те, чому властиво виліковувати спонтанно, або іноді і те, що не виліковується спонтанно, в даний час залишається невирішеним.
4. Там, дестикаються з гострою істерією, з випадком у періоді найжвавішої продукції істеричних симптомів наступного придушення Я продуктами хвороби (істеричний психоз), там і катартичний метод мало змінить враження від випадку хвороби та її перебігу. При цьому щодо неврозу лікар перебуває, мабуть, у такому положенні, в якому і при гострому інфекційному захворюванні. Етіологічні моменти мали достатній вплив у минулому і вже пройшли, тепер вони проявляються після подолання інкубаційного періоду; поразка не вдається перервати; слід очікувати завершення перебігу захворювання, створюючи одночасно сприятливі умови хворому. Якщо під час такого гострого періоду усувають продукти хвороби, істеричні симптоми, що знову виникли, то треба бути готовим до того, що усунені симптоми незабаром будуть замінюватися новими. Враження марної «роботи Данаїд»3, що викликає поганий настрій, лікаря не мине, гігантська витрата зусиль, незадоволеність родичів, уявлення яких про час, необхідний для лікування гострого неврозу, навряд чи буде так само вірно, як в аналогічному випадку гострого інфекційного захворювання; те й інше, ймовірно, унеможливить у більшості випадків подальше застосування катартичного методу в гострій фазі істерії. Все ж таки залишається ретельно зважити, чи не надає лікувального впливу і при гострій істерії те, що кожного разу усуваються продукти хвороби. Чи підтримує застосовуваний метод нормальне Я хворого, зайняте відсіч, і чи охороняє його від пригнічення, від «падіння» в психоз і, можливо, в остаточну сплутаність свідомості. Чого можна досягти катартичним методом і при гострій істерії, як він практично помітним чином обмежує навіть утворення нових хворобливих симптомів, переконливо висвітлюється вісторії Анни О., в якій Breuer вперше вивчив застосування цього психотерапевтичного методу. 5. Там де йдеться про хронічно протікають істерії з помірним, але безперервним утворенням істеричних симптомів, там навчаються найсильніше шкодувати про відсутність каузально діючої терапії, а також найбільше цінувати значення катартичного методу, як симптоматичної терапії. Тоді мають справу зі шкодою від хронічної, що продовжує діяти, причини захворювання; важливо посилити здатність нервової системи хворого до резистентності і слід сказати, що існування істеричного симптому означає цієї нервової системи ослаблення її резистентності і є момент, що привертає до істерії. Як випливає з механізму моносимптоматичної істерії, новий істеричний симптом найлегше утворюється за аналогією з вже наявним симптомом і, примикаючи до нього; місце, де вже одного разу він «пробився», є слабким пунктом, в якому він «проб'ється» і наступного разу; психічне переживання, що одного разу відщепилося, грає роль провокуючого кристала, від якого дуже легко виходить кристалізація, якої в іншому випадку могло б і не бути. Усунути вже наявні симптоми, знищити психічні зміни, що лежать в їх основі, означає повернути хворим повну міру їх здатності до резистентності, що дозволяє їм успішно протистояти, впливу шкідливості. Досить багато чого можна досягти при тривало проведеному спостереженні і іноді «прочисткою пічних труб» (chimney sweeping) 4 .
6. Слід було б ще подумати про здавалося б протиріччя, що виникає між визнанням, що не всі істеричні симптоми психогенні, і твердженням, що їх можна усунути психотерапевтичним методом. Рішення полягає в тому, що частина цих непсихогеннихсимптомів, щоправда, є ознакою хвороби, але їх не можна називати стражданнями, наприклад, стигми; вони робляться практично непомітними, коли зберігаються після скасування терапією хвороби. Що стосується інших таких симптомів, то, мабуть, можна вважати, що вони якимось манівцями захоплюються психогенними симптомами так само, як вони якимось непрямим шляхом все ж залежать від психічних причин. *** Тепер я повинен згадати про труднощі та недоліки нашого методу, терапії, оскільки не кожному вони будуть зрозумілі з наведених вище історій хвороби або з наступних зауважень про техніку методу. Я хочу швидше перерахувати і намітити, ніж викласти, таке: для лікаря метод важкий, він забирає багато часу, передбачає великий інтерес до психологічних явищ, а також особисту участь у хворому. Я не можу собі уявити, що з умів би заглибитися в психічний механізм істерії у людини, яка здається мені огидною і підлою, людину, яка не зуміла б при ближчому знайомстві пробудити до себе людську симпатію, в той час як я адже можу проводити лікування хворого сухоткою спинного мозку або ревматизмом незалежно від такого особистого розташування. Не менше потрібне і від хворого. При розвитку у нього інтелекту нижче певного рівня метод взагалі не застосовний, домішка недоумства надзвичайно ускладнює його застосування. Необхідна повна згода, повна увага хворих, але, перш за все - їх довіра, оскільки аналіз регулярно призводить до найінтимніших і збережених у секреті психічних процесів. Більшість хворих, для яких таке лікування підходило б, ухиляються від розмови з лікарем, як тільки у них з'явиться здогад, в якому напрямку рухатиметься це дослідження. Для них лікар залишився чужим. У тих, хто зважився віддатися лікареві іпоставитися до нього з довірою, що завжди відбувається добровільно і чого ніколи не вимагають, навряд чи вдається уникнути, щоб особисте ставлення хворого до лікаря, хоча б на деякий час, не вийшло б непристойним чином на перший план; видається навіть, що такий вплив лікаря - це така умова, за якої тільки й можливо вирішити проблему. Я не думаю, щоб у цьому становищі щось істотно змінилося, якщо можна було б користуватися гіпнозом або його доводилося обійти або замінити. Але справедливість вимагає підкреслити, що зазначені недоліки, хоч і невіддільні від нашого методу, все ж таки не можуть бути «поставлені йому у провину». Розсудливим буде вважати, що вони обґрунтовані передумовами неврозів, які мають бути виліковними і що зазначені недоліки будуть зустрічатися при будь-якій лікарській діяльності, що протікає з інтенсивною заклопотаністю про хворого і викликає психічну зміну. Застосування гіпнозу я не зміг приписати жодної шкоди чи небезпеки, хоча в певних випадках широко застосовував цей засіб. Якщо комусь я і завдав шкоди, то його причини били інші і лежали глибше. Розглядаючи терапевтичні зусилля цих років, відколи повідомлення мого шановного вчителя та друга Breuer'a дало мені в руки катартичний метод, я думаю, що набагато більше і частіше приносив користь хворому, ніж шкодив, і зробив багато такого, для чого не годився б інший метод. В цілому, як сказано у «Попередньому повідомленні, це було «значним виграшем у терапії». Треба підкреслити ще одну перевагу застосування цього методу. Я не знаю кращої корекції важкого випадку складного неврозу з більшою чи меншою домішкою істерії, ніж піддати хворого на брейєрівський аналіз. При цьому спочатку зникають ознаки, що характеризують істеричниймеханізм; решту явищ я навчився при цьому аналізі пояснювати етіологією неврозу і, таким чином, придбав точки опори у показаннях до використання засобів для терапії неврозів у відповідних випадках. Думаючи про відмінність моїх суджень про випадок неврозу до і після цього аналізу, я майже піддаюся спокусі вважати цей аналіз невід'ємним у пізнанні невротичного захворювання. Я привчив себе пов'язувати застосування катартичної психотерапії з лікуванням спокоєм, яке при необхідності може проводитися у формі повного курсу лікування посиленим харчуванням Weir-Mitchell. При цьому я маю ту перевагу, що таким чином з одного боку, уникаю дуже втручання, що дуже заважає при психотерапії, нових психічних вражень, а з іншого боку, виключаю нудьгу лікування посиленим харчуванням, при якому хворі нерідко впадають у шкідливе їм мріяння. Варто було б очікувати, що дуже часто значна психічна робота, якою при катартичній терапії навантажують хворого, збудження через відтворення травматичних переживань суперечитимуть сенсу лікування спокоєм за Weir-Mitchell і перешкоджатимуть успіху, який звично бачити при його проведенні. Проте вірно протилежне: комбінаціями брейеровской терапії з терапією вейр-мітчеловской досягають повного соматичного поліпшення, очікуваного від останньої, і психічного впливу не зустрічається при лікуванні спокоєм без психотерапії.