Фтизіатрія - Стор 20
Мал. 9.12. Підгострий дисемінований туберкульоз легень. Вогнищеві тіні у верхніх та середніх відділах обох легень. Рентгенограма у прямій проекції.
легені та середостінні часто виявляють значно збільшені, ущільнені, частково кальциновані лімфатичні вузли.
При хронічному дисемінованому туберкульозі легень зміни на рентгенограмі відрізняються великою різноманітністю. Характерною ознакою є субтотальна або тотальна щодо симетрична поліморфна осередкова дисемінація (рис. 9.14).
Множинні осередкові тіні мають різну величину, форму та інтенсивність, що обумовлено різною давністю утворення осередків. У верхніх та середніх відділах легень осередкові тіні більші, їх значно більше, ніж у нижніх. Схильності до злиття вогнищ немає. Симетричність виявлених на рентгенограмі змін порушується у міру появи нових висипів. У деяких хворих в обох легенях видно порожнини розпаду у вигляді тонкостінних кільцеподібних тіней з чіткими внутрішніми та зовнішніми контурами – так виглядають штамповані чи очкові каверни (рис. 9.15, 9.16).
У верхніх відділах обох легень легеневий малюнок посилений, деформований і має сітчасто-пористий характер у зв'язку з вираженим інтерстиціальним фіброзом. Добре видно двосторонні кортико*апікальні плевральні нашарування (шварти). У базальних відділах легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневої тканини підвищена через вікарну емфізему. Відзначають горизонтальне розташування ребер та нижче стояння куполів діафрагми. У зв'язку з фіброзом і зменшенням об'єму верхніх часток тіні коренів легень сім*
Мал. 9.13. Підгострий дисемінований туберкульоз легень. Великі осередкові тіні в легенях.
а - рентгенограма впрямий проекції; б - КТ.
метрично підтягнуті вгору (симптом «плакучої верби»). Тінь серця на рентгенограмі має серединне положення, яке поперечний розмір області великих судин звужений («крапельне серце») (рис. 9.17).
Залишкові зміни після підгострого та хронічного дисемінованого туберкульозу легень на рентгенограмах мають вигляд множинних осередкових тіней високої інтенсивності в обох легенях (рис. 9.18).
Повільне прогресування хронічного дисемінованого туберкульозу нерідко призводить до формування фіб*
Мал. 9.14. Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Поліморфні осередкові тіні в обох легенях. Рентгенограма у прямій проекції.
різно * кавернозного процесу. На тлі грубих фіброзних змін та поліморфних вогнищ бронхогенної дисемінації з'являються стабільні у розмірах великі каверни (рис. 9.19).
Ускладнений перебіг усіх форм дисемінованого туберкульозу легень з розвитком лобулярної казеозної пневмонії характеризується появою в обох легенях безлічі великих (від 5 до 10 мм у діаметрі) осередкових тіней неправильної форми без різких контурів. Вогнища, що добре виявляються, нагадують пластівці снігу. Нерідко вогнища зливаються з
Мал. 9.15. Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Поліморфні вогнища та каверни в обох легенях. КТ.
Мал. 9.16. Штамповані каверни при дисемінованому туберкульозі. КТ.
утворенням фокусів та великих конгломератів. Рентгенологічну картину при лобулярній казеозній пневмонії нерідко називають «снігової бурею» у легенях. При розплавленні зон казеозного некрозу та утворенні на місці казеозно-нек* ротичних фокусів порожнин в обох легенях виявляють кільцеподібні тіні різного діаметру.
Мал. 9.17.«Крапельне серце» при хронічному дисемінованому туберкульозі легень. Рентгенограми легень у прямій проекції (варіанти).
Мал. 9.18. Множинні осередкові тіні високої інтенсивності як результат підгострого дисемінованого туберкульозу легень. Рентгенограма у прямій проекції.
Біохімічне дослідження крові при дисемінованому туберкульозі легень іноді дозволяє виявити ознаки недостатності кори надниркових залоз у вигляді зменшення глюкокортикоїдної фракції та збільшення продукції мінералокортикоїдів. Можливі порушення секреції прогестерону, тестостерону та інших гормонів, які здатні впливати на клітини, що беруть участь у імунній відповіді.
Дослідження ФВС у хворих на дисемінований туберкульоз легень виявляє вентиляційні порушення в основному рестриктивного характеру. Вони обумовлені поширеними морфологічними змінами в легені та туберкульозною інтоксикацією. При обстеженні хворих зазвичай спостерігається збільшення частоти дихання, зменшення ЖЕЛ, зниження вмісту кисню в артеріальній та венозній крові. Коефіцієнт використання кисню значно нижчий від норми.
При хронічному дисемінованому туберкульозі легень поряд з рестриктивним типом вентиляційної недостатності може розвинутися вентиляційна недостатність обструктивного типу внаслідок частого ускладнення хронічного
Мал. 9.19. Фіброзно-кавернозний туберкульоз як результат дисемінованого туберкульозу легень. Рентгенограми легень у прямій проекції (варіанти).
ським обструктивним бронхітом. У цих хворих, зазвичай, спостерігають ознаки хронічного легеневого серця. На ЕКГ виявляють підвищення, розширення та деформацію зубця Р у II та III відведеннях, при ехокардіографії – збільшення товщини стінки та об'єму правогошлуночка.
Для верифікації діагнозу дисемінованого туберкульозу легень клінічних, рентгенологічних та лабораторних даних часто буває недостатньо, тому виникає необхідність морфологічного підтвердження. За його неможливості в клінічних умовах вдаються до молекулярно * біологічної діагностики (ПЛР зі специфічним для МБТ праймер). Використовують також діагностичну терапію ех juvantibus.
Диференційна діагностика. Велика різноманітність
клінічних та рентгенологічних проявів дисемінованого туберкульозу легень зумовлює необхідність диференціальної діагностики з багатьма іншими дисемінованими ураженнями.
Слід враховувати, що фактори, що викликають дисбаланс імунологічних механізмів, можуть бути виявлені у багатьох хворих з дисемінованим ураженням легень не тільки туберкульозної, а й нетуберкульозної природи.
Клінічні прояви при дисемінованих ураженнях легень різної етіології досить одноманітні - це задишка, кашель су-
хой або з невеликою кількістю мокротиння, рідше кровохаркання. Симптоми ураження легень нерідко поєднуються з більш менш вираженими проявами інтоксикаційного синдрому. При об'єктивному клінічному обстеженні хворого, аналізі лабораторних та рентгенологічних даних прояснити діагностичну ситуацію часто не вдається.
Найчастіше дисемінований туберкульоз легень доводиться диференціювати з саркоїдозом II стадії, кар* циноматозом, двосторонньою неспецифічною осередковою пневмонією, силікозом, ідіопатичним фіброзуючим альве* олітом, гістіоцитозом X, гемосидерозом, застій. Необхідно також мати на увазі можливість лікарських засобів,септичних, ревматичних та травматичних уражень легень.
Множинні дрібні метастази злоякісної пухлини у легені (карциноматоз) здебільшого спостерігаються у хворих, які вже були оперовані або пройшли інше лікування з приводу онкологічного захворювання. Однак іноді метастази у легенях виявляють раніше первинної пухлини.
Основними клінічними проявами карциноматозу є завзятий сухий кашель і задишка, що не купується. Стан хворих зазвичай прогресивно погіршується. При рентгенологічному дослідженні виявляють густу дрібноочагого *
ну дисемінацію протягом усього легеневих полів. Вогнища мають чіткі та рівні контури, без тенденції до злиття та розпаду. На відміну від туберкульозу вони більші і мономорфні. При підозрі на карциноматоз необхідно досліджувати шлунок, молочні залози, нирки, товсту кишку, щитовидну, передміхурову та підшлункову залози, статеві органи з метою виявлення первинної пухлини. У разі необхідності верифікації діагнозу для отримання біоптату краще використовувати відкриту біопсію легені шляхом міні*торакотомії.
Двостороння неспецифічна осередкова пневмонія відрізняється від дисемінованого туберкульозу більш вираженими симптомами ураження органів дихання. Відзначаються кашель, виділення слизово-гнійного мокротиння, численні сухі та вологі хрипи, шум тертя плеври. Число вогнищевих тіней у легенях, що виявляються на рентгенограмі, зазвичай відносно невелике, тіні коренів легень можуть бути збільшені. Бактеріологічне дослідження мокротиння виявляє зростання неспецифічної мікрофлори. Антибактеріальна терапія швидко призводить до поліпшення стану та позитивної рентгенологічної динаміки.
Диференційна діагностика дисемінованого туберкульозу, саркоїдозу IIстадії, карциноматозу, двосторонньої осередкової пневмонії представлена в табл. 9.1.
Таблиця 9.1. Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу, саркоїдозу II стадії, карциноматозу, двосторонньої осередкової пневмонії.