Фторхінолони крок за кроком - Антибактеріальні та хіміотерапевтичні засоби - Медична
Завдяки високій активності щодо широкого спектру грамнегативних і частини грампозитивних збудників фторхінолони являють собою одну з найбільш поширених і використовуються в різних розділах клініки групу антимікробних препаратів, за кількістю яких вона поступається хіба що групі бета-лактамних антибіотиків.
Фторхінолони ведуть «родовід» від синтетичних нефторованих хінолонів, перший представник яких – налідіксова кислота – з'явився на світ ще 1962 року. Вузький спектр антимікробної дії при бажаючих бути найкращими фармакокінетичних властивостях обмежив їх застосування переважно інфекціями сечових шляхів, де вони, проте, близько чверті століття використовувалися.
Здавалося, майбутнього хінолони не мають. Але модифікація молекули хіноліну (нафтиридину) введенням у неї атома фтору як надала останньої унікальні антимікробні властивості, а й відкрила епоху фторхінолонів. Перші фторхінолони почали використовуватися в клінічній практиці ще на початку 80-х років минулого століття. Усього знадобилося чверть століття, щоб вони зайняли одне з провідних місць у хіміотерапії інфекцій різного генезу та локалізації.
Фторхінолони добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (ЖКТ) з досягненням максимуму концентрації в середовищах орагнізму в перші 3 години та циркуляцією в них у терапевтичних концентраціях 5-10 годин. Їда уповільнює всмоктування, але не впливає на його повноту. Біодоступність фторхінолонів при прийомі внутрішньо досягає 80-100%. Винятком є лише норфлоксацин із біодоступністю 35-45%. Концентрації, що досягаються в тканинах, можна порівняти з сироватковими або навіть перевищують їх. Фторхінолони легко проникають у лейкоцити крові та тканин, що є важливим у лікуванні.інфекцій із внутрішньоклітинною локалізацією мікробів.
При біотрансформації утворюються неактивні (більшість) та активні метаболіти. Ступінь біотрансформації різних фторхінолонів неоднакова. Їхня елімінація здійснюється і через нирки, і позанирковими шляхами (метаболізм, екскреція з жовчю, ін.).
Механізми антимікробної дії та резистентності
В основі механізму дії фторхінолонів лежить пригнічення ДНК-гірази або топоізомерази IV мікробів, що пояснює відсутність перехресної резистентності з іншими класами антимікробних препаратів. Резистентність до фторхінолонів розвивається відносно повільно. Пов'язана вона з мутаціями генів, що кодують ДНК-гіразу або топоізомеразу IV, а також з порушенням їхнього транспорту через поринові канали у зовнішній клітинній мембрані мікроба або виведенням з нього шляхом активації викидів білків.
Одна з найпоширеніших класифікацій
Існує ряд класифікацій, в переважну більшість яких включені хінолони. Одна з найпоширеніших класифікацій запропонована Quintilliani R. із співавт. (1999). Класифікація виділяє 4 покоління хінолонів: I – (нефторовані) хінолони та II, III, IV – три покоління фторованих хінолонів (фторхінолонів), серед яких покоління II – «грамнегативні», III – «респіраторні» та IV – «респіраторні»+ «антіанаеробні» » фторхінолони.
Неважко помітити, що класифікація відображає, з одного боку, генерацію, а з іншого – розширення спектру антимікробної дії фторхінолонів з акцентами на менш схильних або не схильних до дії фторхінолонів попередніх генерацій мікробів.
Спектр антимікробної дії
Спектр антимікробної дії фторхінолонів охоплює аеробні та анаеробні бактерії, мікобактерії,хламідії, мікоплазми, рикетсії, боррелії та деякі найпростіші.
Фторхінолони мають природну активність до грамнегативних бактерій із сімейств Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Prov >
Фторхінолони III покоління в порівнянні з II поколінням мають більш високу активність до пневмококів (включаючи пеніцилінорезистентні) та атипових збудників (хламідії, мікоплазми).
Фторхінолони IV покоління з антипневмококової активності та дії на атипових збудників перевершують препарати попередніх поколінь, показуючи також високу активність проти неспоротворних анаеробів, завдяки чому застосовуються також при інтраабдомінальних та тазових інфекціях, причому навіть у вигляді монотерапії.
Важко назвати клініку,
Важлива перевага фторхінолонів – висока ефективність монотерапії інфекцій, викликаних широким спектром аеробних грамнегативних бактерій та збудниками із внутрішньоклітинною локалізацією. При мікобактеріозах їх необхідно використовувати тільки в схемах комбінованої терапії. Те саме стосується аеробно-анаеробних та стрептококових (зі стрептококів різних груп) інфекцій. Слід пам'ятати, що фторхінолони не показані при ентерококовій інфекції, протозойних захворюваннях, мікозах, вірусній інфекції, сифілісі та деяких інших станах.
Фторхінолони II покоління через невисоку природну активність до грампозитивних мікробів, насамперед Streptococcus pneumoniae, не рекомендуються для лікування позалікарняних респіраторних інфекцій. Навпаки, фторхінолони III та IV поколінь крім високої антимікробної активності характеризуються вільним проникненням у неклітинні та клітинні структури дихальних шляхів, завдяки чому їх концентрації тутвиявляються вищими, ніж у сироватці крові, що дозволило рекомендувати їх на лікування респіраторних інфекцій. У зв'язку з цим вони знайшли широке застосування у лікуванні позалікарняної пневмонії, загострень хронічних обструктивних захворювань легень та гострих синуситів. Їх вважають одними з найбільш надійних засобів лікування пацієнтів з тяжкою позалікарняною пневмонією, включаючи госпіталізованих до відділень реанімації та інтенсивної терапії. При цьому вони також ефективні при лікуванні інфекцій ЛОР-органів, сечових шляхів, травного тракту, м'яких тканин, кісток та суглобів, шкіри та ін.
Висока затребуваність фторхінолонів III і, особливо, IV поколінь у сучасній клініці обумовлена, з одного боку, зростанням антибіотикорезистентності найчастіших збудників мікробних захворювань та збільшенням частки атипових патогенів, з іншого – обмеженою кількістю антимікробних препаратів з високими фармакокінетичними. А також, що важливо, недоліком високоефективних та безпечних антимікробних препаратів, що призначаються в режимі монотерапії.
Відповідно до сучасних рекомендацій природним вважається швидкий переклад пацієнта з внутрішньовенного введення антимікробних препаратів на пероральний. Оптимальними тут якраз і є фторхінолони III і IV поколінь, що мають за всіх інших необхідних умов і доведену ефективність.
Фторхінолони в більшості випадків добре переносяться як при прийомі внутрішньо, так і внутрішньовенному введенні. Побічні ефекти спостерігаються рідко, але якщо виникають, то найчастіше з боку травного тракту та центральної нервової системи. У першому випадку це нудота, блювання, діарея, печія, біль у животі, порушення смаку, запори, диспепсія, глосит, стоматит, кандидоз, деякіінші. У другому - запаморочення, головний біль, порушення сну, парестезії, тремор, судоми, порушення слуху, нервозність, сновидіння, що переживаються.
При використанні фторхінолонів, особливо це стосується III, IV поколінь, рекомендується також контролювати довжину інтервалу Q-T і не призначати їх пацієнтам з його подовженням, а також при лікуванні антиаритмічними лікарськими засобами, що його подовжують. Можливі алергічні реакції у вигляді сверблячки, висипу, ангіоневротичного набряку, фотосенсибілізації.
Деякі пацієнти можуть давати реакції у вигляді ознобу, лихоманки, болю в спині та грудній клітці, периферичних набряків, диспное, фарингіту, пітливості, дизурії, гематурії, вагінального кандидозу.
Є повідомлення про окремі випадки розриву сухожиль скелетних м'язів (головним чином це стосується пацієнтів похилого віку та приймають стероїдні препарати).
У пацієнтів з порушеннями вуглеводного обміну, насамперед із цукровим діабетом, при нирковій недостатності, а також у осіб похилого віку замість фторхінолонів IV покоління рекомендується використовувати антимікробні препарати інших груп.
Фторхінолон широко використовуються в клініці і при вмілому зверненні є дієвою підтримкою лікаря.