Гастроінтестинальні пухлини (GIST), Лікування в Ізраїлі
Безкоштовна консультація Ізраїльського лікаря: [email protected], тел. +972-547751852
Гастроінтестинальні пухлини (GIST)
" data-medium-file="https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist.png?w=584?w=300" data-large-file="https://ismedicine .files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist.png?w=584?w=584" class="alignnone size-full wp-image-3146" src="https://ismedicine.files.wordpress .com/2016/05/mutation-gist.png?w=584" alt="GIST мутації" srcset="https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist.png?w= 584 584w, https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist.png?w=150 150w, https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist. png?w=300 300w, https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/mutation-gist.png?w=768 768w, https://ismedicine.files.wordpress.com/2016/05/ mutation-gist.png 960w" sizes="(max-width: 584px) 100vw, 584px" />
Найчастішою локалізацією GIST є шлунок. Гастроінтестинальні пухлини (GIST) становлять лише 1% всіх новоутворень шлунково-кишкового тракту, проте серед сарком кількість їх сягає 80%.
Гістологічна діагностика
Діагноз GIST ґрунтується на даних світлової мікроскопії та імуно-гістохімічного дослідження. Наявність мутації у генах KIT та PDGFRA може підтвердити діагноз GIST у складних діагностичних випадках.
Обов'язково має бути визначений мітотичний індекс, який визначається патологом шляхом підрахунку числа мітозів у 50 полях зору за великого збільшення мікроскопа.
Визначення ступеня диференціювання GIST:
Низький мітотичний індекс - Частота мітозів 5 і менше в 50 полях зору Високий мітотичний індекс - Частота мітозів більше 5 в 50 полях зору
Класифікація TNMпухлин GIST
T –первинна пухлина : T1 – пухлина ≤ 2 см у найбільшому вимірі; T2 – пухлина > 2 см, але ≤ 5 см у найбільшому вимірі; T3 – пухлина > 5 см, але ≤ 10 см у найбільшому вимірі; T4 – пухлина > 10 см у найбільшому вимірі. N -регіонарні лімфатичні вузли : NХ - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів; N0 – відсутні метастази у регіонарних лімфовузлах; N1 – метастази у регіонарних лімфатичних вузлах. M -віддалені метастази : M0 - немає віддалених метастазів; M1 – є віддалені метастази.
Діагностика пухлин GIST
Обсяг діагностичних досліджень залежить від локалізації пухлини та має відповідати стандартам обстеження хворих на рак даної локалізації. Нові генетичні тести Онкотайп, що виконуються в Ізраїлі, допомагають онкологу точно дізнатися, яке біологічне або таргетне лікування може бути застосоване в даному випадку, а на які препарати пухлина не матиме відповіді.
Лікування пухлин GIST
Основний метод лікування пухлин ЖКТ – хірургічний. Мета операції – виконання чистої з обох боків резекції. При клінічно негативних лімфатичних вузлах лімфодисекція не проводиться, тому що цей тип раку дуже рідко метастазує у лімфовузли. Випадок розриву пухлини, що виник спонтанно або в процесі хірургічної резекції, повинен бути зафіксований, тому що він має вкрай несприятливе прогностичне значення через обсіменіння черевної порожнини. У випадках розриву пухлини слід взяти змив з черевної порожнини.
Лікування первинно-резектабельних форм GIST
Лікування полягає у резекції пухлини та подальшої ад'ювантної хіміотерапії пацієнтам високої групи ризику (III–IV стадіїзахворювання):іматініб 400 мг внутрішньо щодня протягом 1 року.
Якщо виконана R1 резекція, необхідно розглянути можливість повторного хірургічного втручання.
Лікування первинно-нерезектабельних форм GIST
При нерезектабельній пухлини та наявності метастазів лікування починається з ад'ювантної хіміотерапії:іматініб 400 мг/добу.
Лікувальний ефект за даними КТ/МРТ оцінюється кожні 3 місяці. Якщо пухлина стає резектабельною, розглядається питання виконання радикального хірургічного втручання.
Лікування нерезектабельних форм GIST
Стандартом першої лінії хіміотерапії є іматиніб у дозі 400 мг/добу. При прогресуванні процесу дозу препарату підвищують поетапно до 800 мг на добу.
У пацієнтів з мутацією в 9 екзоні KIT-гену повинна одночасно використовуватися висока доза іматинібу (800 мг на добу, по 400 мг двічі на день). Безпосередньо за припиненням лікування практично у всіх випадках GIST слід щодо швидка пухлинна прогресія.
Ефективність лікування у більшості пацієнтів проявляється у зменшенні розміру пухлини, але в деяких випадках можуть відбуватися лише зміни в щільності пухлини за даними КТ, або ці зміни можуть передувати більш пізній скорочення розмірів пухлини. Деяке збільшення розміру пухлини може вказувати на ефективність терапії, якщо водночас щільність пухлини за даними КТ зменшилася.
Раптове виявлення нових утворень на КТ може бути пов'язане з тим, що вони стають більш візуалізованими, коли втрачають щільність. Отже, розмір і щільність пухлини повинні розглядатися як критерії ефективності терапії.
При прогресуванні захворювання або у пацієнтів нечутливих до іматинібустандартом терапії другої лінії єсунітініб (по 50 мг внутрішньо щодня протягом 4 тижнів, інтервал між курсами – 2 тижні).
Оперативне лікування може розглядатися як паліативний захід у окремих пацієнтів при обмеженому характері прогресування. Також можуть бути розглянуті такі методи локального лікування, як абляція та емболізація.
Важливість молекулярних тестів пухлини
Прикладом того, що мутаційний аналіз важливий для діагностики, прогнозу та терапії пухлин є стромальні пухлини шлунково-кишкового тракту або GIST (gastrointestinal stromal tumors), меланома, рак молочної залози, рак простати, рак підшлункової залози та рак без виявленого первинного джерела.
Саме визначення мутації в генах необхідне для визначення індивідуальної чутливості пацієнта до терапії таргетними препаратами. Слід зазначити, що сучасні геномні тести здатні як допомогти онкологу вибрати правильну цільову терапію, а й визначити прогноз на найближчі 5-10 років відповідно до всіма варіантами лікування.
Лікування пухлин GIST в Ізраїлі
Основним видом лікування GIST є хірургічне видалення пухлини, однак у половини хворих протягом 5 років з'являються рецидиви чи метастази. Відповідь GIST на молекулярно спрямовану (таргетну) терапію залежить від типу мутації.
Іматиніб мезилат (глівек, Novartis) -препарат першої лінії лікування неоперабельних та метастатичних GIST, з 2009р. рекомендований для ад'ювантної терапії. Найбільш чутливі до нього пухлини з мутаціями в 11 екзон гена c-Kit, для лікування стромальних пухлин тонкої кишки з мутацією 9 екзону потрібна подвійна доза іматинібу, a GIST з мутацією PDGFRa рецептора (D842V) -нечутливі до іматинібу.
У випадках,коли іматиніб не ефективний, доцільно призначення сунитиниб малата (сутент, Sugen) для хворих з мутацією в 9 або 13 екзоні c-Kit або c-Kit дикого типу, або нілотинібу (тасигна, Novartis) для GIST з мутацією в 13 або 17 екзоні c -Кіт.
Після лікування - регулярне спостереження
Пацієнтам, які закінчили лікування, рекомендують:
КТ/МРТ/ПЕТ КТ – кожні 3-4 місяці протягом 3 років, потім кожні 6 місяців протягом 5 років, згодом щорічно. При пухлинах з низьким ризиком контрольне обстеження здійснюється за допомогою КТ кожні 6 місяців протягом 5 років.