Синдром розладів водного та натрієвого балансу - Інтенсивна терапія
| Лікарська тактика при олігурії |
| Синдром розладів водного та натрієвого балансу |
| Калій |
| Магній; прихований іон |
| Кальцій та фосфор |
| Потреби у харчуванні |
| Ентеральне (зондове) харчування |
| Парентеральне харчування |
| Патологія надниркових залоз та щитовидної залози |
| Госпітальна лихоманка |
| Госпітальна пневмонія |
| Сепсис внаслідок катетеризації |
| Інфекції сечових шляхів |
| Відомості про антибактеріальні засоби |
35 Синдром розладів водного та натрієвого балансу
Клінічні порушення, що розглядаються у цьому розділі, спочатку викликаються розладами водної рівноваги. Порушення водного балансу відбиваються лише на рівні натрію в сироватці крові, що дозволяє вважати його маркером таких розладів. Основною метою цієї глави є встановлення загальних ознак порушень водно-натрієвого балансу, а чи не розгляд конкретних випадків таких розладів.
Основні визначення та рівняння, наведені нижче, допоможуть вам при розгляді водно-електролітних розладів та їх фармакологічної корекції.
ОСМОТИЧНА АКТИВНІСТЬ (КОНЦЕНТРАЦІЯ)
Осмотична активність біологічної рідини визначається концентрацією осмотично активних речовин і створюється недисоціюючими сполуками та електролітами. Дана активність (відповідна 1 л розчину) виявляється у міліосмолях (мосм), рівних міліеквівалентам (мекв) одновалентних іонів (для них також справедливе співвідношення мекв/л = ммоль/л.)
Солі типу натрію хлориду повністю дисоціюють у воді, тому кінцева осмотична активність розчину вдвічі більша за концентрацію кожного електроліту.
Навпаки, глюкоза не дисоціює у воді, отже, осмотична активність її кількості, що дорівнює 1 ммоль і міститься в 1 л розчину, складе 1 мосм. Для вираження ступеня осмотичної активності (концентрації) розчину використовують такі поняття.
Осмолярність - число осмолей розчиненої речовини, що міститься в 1 л розчину.Осмоляльність - число осмолій розчиненої речовини, що міститься в 1 кг розчинника.
У біологічних рідин різниця між осмоляльністю та осмолярністю незначна, тому зазначені терміни можуть мати однакове значення у клінічній медицині.
ОСМОЛЯЛЬНІСТЬ І ОСМОТИЧНИЙ ТИСК
Під осмотичним тиском, або ефективною осмоляльністю, мають на увазі різницю осмотичної активності двох розчинів, розділених напівпроникною мембраною (на два відсіки), через яку вільно проходять лише молекули води (розчинник). Ця різниця створює осмотичний градієнт для руху води з розчину з низькою концентрацією розчин з більш високою осмотичною концентрацією. Разом з тим існують речовини, які будучи розчиненими, сприяють підвищенню осмоляльноста розчину в кожному з двох відсіків без зростання осмотичного тиску. Як приклади таких речовин, що призводять до гіперосмоляльності розчинів без підвищення осмотичного тиску, можна навести сечовину та спирти (етанол, метанол, етиленгліколь та ін.) *
ОСМОЛЯЛЬНІСТЬ ПЛАЗМИ КРОВІ
Осмоляльність плазми крові (позаклітинна рідина) можна виміряти в лабораторії, використовуючи визначення точки замерзання — кріоскопічної.константи. (Температура замерзання розчинів осмотично активних речовин нижче точки замерзання води, 0 0 С, тому для кожної концентрації існує своя кріоскопічна константа.) Зразок плазми поміщають в морозильну камеру і реєструють точку замерзання, потім по ній визначають осмоляльність цієї біологічної рідини (наприклад, розчини замерзають за температури -1,86 °С).
Осмоляльність плазми також можна обчислити, виходячи із вмісту в ній натрію, хлору, глюкози та сечовини (головні осмотичні компоненти позаклітинної рідини). У розрахунку, наведеному нижче, використані такі дані: концентрація натрію становить 140 мекв/л, глюкози – 5 ммоль/л, сечовини крові – 5 ммоль/л.
Осмоляльність плазми = 2 х Na + глюкоза (ммоль/л) + сечовина (ммоль/л)
= 2 х (140) + 5 + 5 = 290 мосм/кг Н2О
ОСМОТИЧНИЙ ТИСК ПЛАЗМИ
Ефективна осмоляльність, або осмотичний тиск плазми, можна обчислити за аналогічною формулою, попередньо виключивши з неї вираз, що означає концентрацію азоту сечовини крові (внаслідок здатності сечовини вільно проникати крізь клітинні мембрани і тим самим не створювати осмотичного градієнта між позаклітинною та внутрішньоклітиною).
* Це пов'язано з тим, що сечовина та інші речовини легко проникають через біомембрани. -Прим. ред.
Осмотичний тиск плазми = 2 х Na + глюкоза (ммоль/л)
= 2 х (140) + 5 = 285 мосм/кг Н2О
Різниця між осмоляльністю плазми та її осмотичним тиском у здорових людей дуже незначна через малу концентрацію сечовини у позаклітинній рідині. У разі азотемії вказана різниця суттєво зростає. Однак при чистих гіперосмолярних синдромах, що не супроводжуються підвищенимосмотичний тиск, не відбувається дифузії води через клітинні мембрани і, отже, наслідки таких розладів незначні.
Різниця між виміряним і підрахованим за формулою значення осмоляльності плазми відповідає концентрації інших осмотично активних речовин, не врахованих при обчисленні (наприклад, магній, кальцій, білки та ін.). Подібну різницю називають осмоляльною різницею (в нормі вона становить 10 мекв/л або менше) [4].
Підвищену осмольную різницю слід інтерпретувати, виходячи із значень обчисленої осмоляльності плазми. Якщо обчислена осмоляльність незначна, то зменшено обсяг рідкої частини плазми внаслідок гіперпротеїнемії або гіперліпідемії. Якщо значення осмоляльності плазми знаходиться в межах норми, то збільшена осмоляльна різниця свідчить про присутність токсинів (етанол, метанол, етиленгліколь) або інших осмотично активних речовин, таких як маніт або середні молекули, що важко ідентифікуються, накопичуються при нирковій недостатності. Визначення осмоляльної різниці можна використовувати для диференціації гострої та хронічної ниркової недостатності. При гострій нирковій недостатності осмольна різниця буде нормальною, а при хронічній - підвищеною [4].
ОБСЯГ ПОЗАКІЛЕЧНОЇ РІДИНИ
Проблема водно-натрієвого балансу постійно виникає у разі розвитку гіпернатріємії будь-якого генезу, що супроводжується зміною обсягу позаклітинної рідини, що представлено в табл. 35-1. Клінічне тлумачення зрушень обсягу позаклітинної рідини включає оцінку кількості внутрішньосудинної води, як було показано в розділі 13. На жаль, клінічна оцінка обсягу екстраклітинної рідини може бути помилковою. При використанні інвазивних методів моніторингу показників гемодинамікиможна отримати важливу інформацію, зокрема, вимірюючи тиск наповнення шлуночків та серцевий викид (див. розділи 12, 13).
Зміни вмісту натрію та води в організмі при гіпер- та гіпонатріємії