Гемобластози
ГЕМОБЛАСТОЗИ – пухлинні захворювання кровотворної тканини. Поділяються на 2 основні групи: 1) лейкози – форми з первинним пухлинним ураженням кісткового мозку; 2) гематосаркоми - форми з первинним місцевим пухлинним зростанням поза кістковим мозком.
Лейкози та гематосаркоми поєднує гістогенетичну спорідненість вихідних клітин та взаємний перехід: лейкози можуть супроводжуватися пухлинними розростаннями поза кістковим мозком (саркоматизація лейкозу), а при дисемінації гематосарком уражається кістковий мозок (лейкемізація гематосарком).
Лейкози поділяються на гострі та хронічні. В основу класифікації лейкозів покладено морфологічну характеристику пухлинних клітин, що становлять субстрат того чи іншого лейкозу в кістковому мозку, але не клінічна картина, перебіг або тривалість хвороби. До гострих лейкозів належать пухлинні захворювання системи крові, основним субстратом яких є владні клітини: мієлобласти, лімфобласти, монобласти, еритробласти, промієлоцитарні та недиференційовані бласти.
До хронічних відносяться лейкози, при яких основна пухлинна маса кісткового мозку і крові складається з дозріваючих або зрілих клітин (лімфоцитів - при хронічному лімфолейкозі, юних, паличкоядерних і сегментоядерних - при хронічному мієлолейкозі, еритроцитів - при ерит. Відповідно до цього виділяються хронічний мієлолейкоз, доброякісний сублейкемічний мієлоз (мієлофіброз, остеомієлосклероз), еритремія, хронічний моноцигарний лейкоз, хронічний лімфолейкоз, мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема.
Гематосаркоми діляться на лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) та нелімфогранулематозні (неходжкінські) лімфоми (лімфоцитарні високо- та малодиференційовані, гістіоцитарні високодиференційовані,недиференційовані, лімфома Беркітга).
Етіологічними факторами розвитку лейкозів є порушення в хромосомах спадкового або мутагенного (радіація, хімічні фактори, віруси та ін.) характеру, які призводять до виникнення соматичної мутації кровотворної клітини, що дає потомство собі подібних клітин (клон), що метастазують на першому етапі по кровотворній системі, а потім і до інших органів, за межі кровотворних.
Гострі лейкози. Клінічно загальними всім гострих лейкозів є наростаюча “безпричинна” слабкість, нездужання, пітливість, запаморочення, кровоточивість, підвищення температури тіла, біль у кістках. Різною мірою можуть бути збільшені периферичні лімфовузли, печінка, селезінка, відзначається гіперплазія ясен.
Діагноз ґрунтується на виявленні бластних клітин у крові та кістковому мозку. Верифікація діагнозу повинна базуватися на цитоморфологічній (виявленні бластів), цитохімічній, цитогенетичній та імунофенотиповій характеристиках бластних клітин (виявлення кластерів диференціювання (СД-маркерів).
За сукупністю цитоморфологічних та цитохімічних ознак бластних клітин, що інфільтрують кістковий мозок і циркулюють у периферичній крові, виділяються кілька форм ОЛ. З цією метою використовуються методи визначення мієлопероксидази, неспецифічної а-нафтилацетатестерази (НЕ), нафтол-А8-1)-хлорацетатестерази (ХФЕ), кислої фосфатази (КФ), забарвлення ліпідів Суданом чорним і виявлення полісахаридів за допомогою PAS-.
У гемограмі можуть спостерігатися анемія, тромбоцитопенія. Кількість лейкоцитів може бути підвищеною, зниженою або в нормі. Лейкопенічний варіант гострого лейкозу зустрічається майже в 50% хворих. У лейкоцитарній формулі – лімфоцитоз, бласти, за цитохімічними ознакамияких встановлюється варіант гострого лейкозу. У мієлограмі бластні клітини становлять від 20 до 90%.
У дорослих найчастіше зустрічаються мієлобластний та мієломонобластний лейкози, у дітей – лімфобластний. Останній, як правило, протікає від початку з лімфаденопатією, збільшенням селезінки, оссалгіями. Порівняно часто при цьому зберігається рівень тромбоцитів, тому менша частота геморагічного діатезу. Гострий лейкоз (частіше лімфобластний) ускладнюється нейролейкемією - лейкозним ураженням нервової системи (менінгеальний та гіпертензивний синдроми).
Лікування. Всі гострі лейкози лікуються за протоколами (програмами) поліхіміотерапії (ПХТ), що строго дотримуються, які створюються на основі результатів досліджень об'єднаних гематологічних наукових груп у різних країнах.
Протокол ОМЛ-М-97/98 використовується для лікування вперше діагностованого гострого мієлобластного лейкозу типів М0-М2, М4-М7.
Індукція ремісії складається з двох послідовних курсів “7+3” у наступних дозах: цитарабін – 100 мг/м2 2 рази на день кожні 12 годин у вигляді внутрішньовенної краплинної інфузії на 400 мл фізіологічного розчину протягом 1 години на 1-7-й год. курсу та рубоміцин - 45 мг/м2 у вигляді короткої (10 хв) внутрішньовенної інфузії на 20 мл фізіологічного розчину в 1-3-й дні курсу, не раніше ніж через 2 години після введення цитарабіну.
Консолідаційна терапія у вигляді ще двох курсів “7+3” проводиться після двох індукційних курсів “7+3” у тих же дозах (з поправкою на зміну ваги хворого) за умови досягнення повної ремісії після першого або другого індукційного курсу. Перерва між курсами становить 21-28 днів, але може подовжуватися максимально до 42 днів за наявності важких інфекційних та інших ускладнень. Кожному хворому загалом проводиться 4курсу індукції/консолідації.
Підтримуюча терапія (ротація) проводиться всім хворим, яким було проведено 4 курси індукції/консолідації. Вона складається з виконання програми ротаційних курсів "5+2" (цитарабін + рубоміцин), "5+5" (цитарабін + 6-тіогуанін або 6-меркаптопурин), "5+1" (цитарабін + циклофосфан), "5+1" ” (цитарабін + вінкрістин + преднізолон), що проводиться з інтервалом у 4 тижні, рахуючи від останнього дня курсу. Програма проводиться в стандартних дозах: цитарабін (100 мг/м2 внутрішньовенно (краплинно або струминно) або підшкірно 2 рази на день з інтервалом у 12 годин у 1-5-му дні курсу) поєднується в 1-й місяць з 6-тіогуаніном (100 мг/м2) або 6-меркаптопурином (75 мг/м2 внутрішньо кожні 12 год в 1-5-й дні курсу); у 2-й місяць - з циклофосфаном (1000 мг/м2 внутрішньовенно крапельно (не менше ніж на 800 мл фізіологічного розчину) у 1-й день курсу); в 3-й місяць - з рубоміцином (45 мг/м2 внутрішньовенно 1 раз на день в 1-2 дні курсу); у 4-й місяць - з вінкрістином (2 мг внутрішньовенно в 1-й день курсу), преднізолоном (40 мг/м2 внутрішньо в 1-5-й дні курсу). Тривалість підтримуючої терапії становить 2 роки. Пункції кісткового мозку виробляються перед кожним другим курсом протягом 2 років.
Профілактика нейролейкемії завжди проводиться при мієломонобластному (М”) та монобластному (М5) лейкозах. Що стосується її проведення при всіх інших формах ОМЛ з гіперлейкоцитозом на момент виявлення захворювання (30 • 109/л), то за п'ятирічним досвідом НДІ гематології з 157 хворих з ОМЛ 51 хворий мав гіперлейкоцитоз із середнім числом лейкоцитів 85 • 109/. При цьому в жодного хворого не було виявлено нейролейкемії як у момент постановки діагнозу, так і в процесі системної ПХТ. Тому проведення нейропрофілактики при ОМЛ з гіперлейкоцитозом пропонується на розсуд гематолога.Перша діагностична люмбальна пункція з обов'язковим введенням 12,5 мг метотрексату проводиться до початку поліхіміотерапії. Усі наступні пункції виробляються із запровадженням трьох препаратів: метотрексат (12,5 мг), цитарабін (20 мг/м2), преднізолон (30 мг) чи дексаметазон (4 мг). Препарати вводять у різних шприцах. Загальний обсяг рідини, що вводиться, повинен становити 10-12 мл. Для розведення використовується дистильована вода. Схема проведення люмбальних пункцій під час нейропрофілактики: 1 пункція (діагностична) - до першого курсу індукції; 2, 3, 4-а пункції - перед кожним наступним курсом індукції/консолідації; 5-а - перед першим курсом підтримуючої терапії; 6, 7-а - перед кожним третім за рахунком курсом підтримуючої терапії (1 раз на 3 міс); 8-а - перед зняттям хворого з терапії.
При тяжких реакціях на поєднані ендолюмбальні введення цитостатиків (яви менінгізму) можливе проведення профілактики нейролейкемії лише метотрексатом (5 введень по 15 мг) у поєднанні з опроміненням головного мозку з двох полів у сумарній дозі 24 Гр.
Лікування нейролейкемії. У разі виявлення у лікворі при першій діагностичній люмбальній пункції цитозу більше 103 діагностується нейролейкемія. Лікування проводиться шляхом введення до спинномозкового каналу тих же трьох препаратів у дозах, описаних раніше. Після першої діагностичної пункції перша та наступні лікувальні повинні проводитися з інтервалом у 3 дн, тобто на тлі курсу хіміотерапії та після нього. Ендолюмбальне введення цитостатиків проводиться до трьох нормальних аналізів ліквору, але може бути тимчасово припинено при розвитку глибокої цитопенії (лейкоцити)